Синонимы: Пролапс тазовых органов, или выпадение матки или влагалища.
В работе современного гинеколога все большее значение придается заботе о качестве жизни женщины и сохранении ее сексуальной функции. Небольшие проблемы можно решить с помощью инъекций или лазерных процедур, но в лечении более обширных заболеваний важную роль продолжает играть малоинвазивная хирургия — лапароскопия. Одной из таких проблем является опущение матки, или пролапс органов таза, для решения которой доступны качественные методы лечения, дающие хорошие результаты.
Что такое пролапс тазовых органов и насколько он распространен?
Тазовое дно образует совокупность различных мышц и связок, которые удерживают расположенные рядом органы в правильном положении (Рис. № 1). Часто тазовое дно сравнивают с поверхностью батута, которая под воздействием гравитации, повышения давления в брюшной полости и других факторов может утратить свою эластичность и ослабнуть. Если эти мышцы и связки становятся слишком «свободными», то происходит опущение органов по пути наименьшего сопротивления — во влагалище.
Насколько распространено это заболевание, точно неизвестно. В отдельных исследованиях у женщин после удаления матки выпадение влагалища описывается в 40 % случаев. Считается, что приблизительно одна из десяти женщин на протяжении жизни получает хирургическое лечение из-за выпадения одного из органов таза.
Какие могут быть виды пролапса?
Существует много названий пролапса в зависимости от его вида (от того, какой из органов опускается). Если через влагалище выпячивается мочевой пузырь, это называется цистоцеле (Рисунок № 2). Если выпадает прямая кишка — ректоцеле (Рисунок № 3). Пролапс матки означает, что выпадает тело матки и ее шейка (Рисунок № 4). Если предварительно была проведена операция по удалению матки, то может выпасть влагалище или шейка матки, если она была сохранена (Рисунок № 6). Очень часто различные виды опущения комбинируются, например, мочевой пузырь и матка выпадают вместе.
То, насколько выражен пролапс, обозначают стадиями. I и II стадия — опущение еще в пределах влагалища. В этих случаях тоже могут появиться характерные для выпадения симптомы. На III и IV стадии опущения стенка влагалища выпячивается в окружающую среду, например, во время сильного кашля или напряжения живота.
Цистоцеле 
ректоцеле 
Выпадение матки 
Выпадение влагалища
Что способствует появлению пролапса?
Пролапс органов таза чаще встречается у женщин в период менопаузы, а также при врожденных заболеваниях соединительных тканей, для которых характерна слабость связок. Также к факторам риска добавляются беременность и роды. Особенно увеличить риск пролапса могут роды крупного плода, а также инструментальная помощь в родах (вакуумная экстракция или применение щипцов), при оказании которой может быть повреждено тазовое дно. Однако следует помнить о том, что у нерожавших женщин тоже может случиться опущение органов таза.
Наибольшее внимание следует обратить на те факторы риска, на которые может повлиять сама женщина, или на так называемые модифицируемые факторы риска. К ним относится курение, ожирение, выраженное похудение, а также частые запоры. Важна сбалансированная диета — в рацион следует включать много клетчатки и принимать достаточное количество жидкости. Опущение чаще встречается у женщин, занимающихся тяжелой атлетикой, а также в случаях регулярного употребления стероидных противовоспалительных средств. Также появлению пролапса может способствовать хроническое заболевание легких с частым кашлем, поэтому такие заболевания важно адекватно лечить. Риск увеличен у женщин после лапароскопической или абдоминальной гистерэктомии (удаления матки) вместе с шейкой матки или без нее. В таких случаях важно правильное сшивание купола влагалища или шейки, чтобы уменьшить риск опущения.
Какие жалобы вызывает пролапс органов таза?
В случае пролапса органов таза жалобы являются определяющим фактором при выборе необходимого метода лечения. Это может быть ощущение давления в малом тазу, иногда даже боль, часто пациентка ощущает или может нащупать образование, выпячивающееся из влагалища, на котором в течение длительного периода могут образоваться потертости. Если при кашле или смехе наблюдается недержание мочи, внезапный позыв к мочеиспусканию или после мочеиспускания вам приходится вправлять выпячивание обратно во влагалище, виной может быть опущение. При выпячивании кишки могут появиться нарушения дефекации. Обычно, чем сильнее опущение, тем более выражены жалобы, которые могут усилиться со временем. Обращаясь к врачу, важно точно описать имеющиеся жалобы, чтобы специалист смог вам предложить наиболее подходящий метод лечения.
Можно ли замедлить образование пролапса?
Чтобы уменьшить небольшой пролапс или снизить риск его появления, можно натренировать мышцы, обеспечивающие пребывание органов в правильном месте, выполняя упражнения Кегеля.
В их основе лежит повторяющееся напряжение и расслабление мышц. Чтобы понять, какие мышцы нужно напрягать, представьте себе, что вы сидите на мячике и пытаетесь поднять его, напрягая мышцы. Это можно делать в любой позе — сидя, стоя или лежа. Цель тренировки — удержать мышцы в напряжении приблизительно 10 секунд и повторить это упражнение 8-10 раз за один подход. Тренироваться нужно 3 раза в день не реже 4 раз в неделю. Соблюдайте такой режим на протяжении не менее 16 недель. Для сохранения эффекта это задание нужно выполнять в течение длительного периода времени, как любую тренировку на мышцы. Со временем можете попробовать сильнее напрягать мышцы и дольше удерживать их в таком состоянии. Если вы не уверены в том, что правильно выполняете эти упражнения, вы можете обратиться к физиотерапевту.
Какие исследования нужно пройти для диагностики пролапса?
Вид и стадию опущения врач оценивает во время гинекологического визита, проводя осмотр в гинекологическом кресле, а также с учетом ваших жалоб, которых иногда бывает достаточно для того, чтобы планировать лечение. Во время исследования врач может попросить вас напрячь живот и покашлять, чтобы оценить объем опущения и оценить, какой метод лечения вам предложить. В зависимости от возраста и жалоб пациентки могут быть проведены: онкоцитологическое исследование, ультрасонография, аспирационная биопсия полости матки. Если жалобы связаны с нарушением дефекации, то, возможно, врач назначит дефекографию, чтобы оценить состояние кишки и исключить возможное проктологическое заболевание.
Как лечить пролапс тазовых органов?
При лечении пролапса могут быть использованы как нехирургические, так и хирургические методы. Главная цель любого метода лечения — уменьшить ваши жалобы и повысить качество жизни, сохранив нормальную функцию окружающих органов. Если вы сексуально активны, то важно восстановить или сохранить вашу сексуальную функцию, не ухудшив ее. В зависимости от ваших жалоб и стадии пролапса врач оценит и предложит наиболее подходящий метод лечения.
Важно помнить о том, что ни один метод лечения не гарантирует на 100 % положительных результатов, и возможно повторное опущение, однако есть методы, зарекомендовавшие себя лучше других.
Нехирургические методы
Нехирургическое лечение предлагается пациентам в качестве первого выбора. При опущениях более легкой стадии можно выполнять упражнения Кегеля, но следует понимать, что этот процесс требует много времени, и достичь желаемого результата с его помощью можно не раньше, чем через пару месяцев. В качестве следующего шага врач может предложить поместить во влагалище пессарий — круглое силиконовое приспособление. В зависимости от жалоб подбирается пессарий нужного размера и формы, его в сжатом виде помещают во влагалище, где он занимает нужное положение и удерживает орган (матку или мочевой пузырь) на правильном месте. Лучше всего пессарий помогает при опущении передней стенки и матки, хуже — при ректоцеле. Важно регулярно ухаживать за пессарием и мыть его, а также необходимо повторно посещать врача, чтобы он мог оценить целостность стенки влагалища и проверить, не образовались ли пролежни.
Хирургическое лечение
В зависимости от вида пролапса, вашего возраста и пожеланий могут быть использованы различные операционные подходы. В наши дни в основном используются два подхода — лапароскопический и вагинальный. JV klīnikа предлагает оба.
Лапароскопическое лечение — сакрокольпопексия
Лапароскопическая сакрокольпопексия, или промонтофиксация, является золотым стандартом в лечение пролапса органов малого таза. Этот метод широко применяется по всей Европе и в США. Д-р Юрис Витолс (Juris Vītols) применяет его уже более 15 лет. Со временем лапароскопическая коррекция опущения совершенствовалась, и сейчас врачи JV klīnika выполняют ее по образцу французских коллег, который, по сравнению с другими методами, обеспечивает лучшие результаты лечения. Для выполнения лапароскопической коррекции достаточно четырех маленьких разрезов. Помощником в достижении хороших результатов является специально подобранная сеточка, имеющая тончайшее строение и предусмотренная именно для лечения опущения органов таза. Однако главным условием для достижения хорошего результата является опыт оперирующего гинеколога, его знания анатомии, а также навыки лапароскопического ушивания. Основными преимуществами лапароскопии являются улучшенная визуализация анатомических структур, уменьшение послеоперационных болей, более быстрое восстановление после операции и меньший риск развития осложнений.
Во время этой операции к передней и/или задней стенке влагалища фиксируют сеточку, второй конец которой закрепляют так, чтобы обеспечить правильное и естественное направление натяжения влагалища. Таким образом, сеточка образует новый прочный слой, который укрепляет стенки влагалища и органы, удерживая их в правильной позиции. Часто во время такой операции желательно дополнительно удалить матку, что существенно улучшает результаты лечения. Если пациентка в будущем планирует беременность, то матку можно сохранить. В этом случае родоразрешение следует проводить с помощью плановой операции кесарева сечения.
Лапароскопическая сакрокольпопексия настоятельно рекомендуется молодым, сексуально активным женщинам, однако возраст ни в коем случае не является преградой. В ходе исследования, проводившегося в Англии, самой пожилой женщине, которой была сделана эта операция, было 97 лет.
Главным преимуществом этого метода, по сравнению с другими операциями с применением сеточки, является то, что за один подход можно скорректировать все слабые места, покрыв сеточкой и переднюю, и заднюю стенку влагалища, не открывая влагалище. Есть похожие операции, во время которых сеточка прикрепляется только к шейке матки или к куполу влагалища. В таких случаях, если у пациентки диагностировано цистоцеле или ректоцеле, дополнительно необходимо провести вагинальную коррекцию передней или задней стенки влагалища, что не рекомендуется сексуально активным женщинам. Эффективность лапароскопической сакрокольпопексии наблюдается более чем в 90 % случаев, и важно, что этот эффект, по сравнению с другими методами, является самым стойким.
Вагинальная коррекция
Этот подход по-прежнему широко применяют в лечении пролапса органов таза. С помощью этого метода можно лечить и цистоцеле, и ректоцеле, а также его часто используют при полном выпадении матки, когда проводится вагинальное удаление матки и ушивание стенок влагалища. В вагинальной хирургии тоже можно использовать сеточки, однако их размещение со стороны влагалища мы не поддерживаем из-за высокого риска развития воспаления. Кроме того, эти сеточки фиксируются вслепую, с помощью только осязания, в отличие от лапароскопии, при которой одним из главных преимуществ является визуализация.
Однако вагинальный подход определенно является основным видом хирургического лечения для женщин, которые не живут половой жизнью и у которых есть противопоказания для лапароскопического лечения.
Устраните факторы риска, выполняйте упражнения, консультируйтесь
Пролапс органов таза является распространенной проблемой, которая может не только существенно снизить качество жизни, но и вызвать функциональные нарушения работы органов, если опущение вовремя не корректируется.
Чтобы уменьшить риск опущения, женщинам любого возраста рекомендуется своевременно устранить возможные факторы риска и заранее выполнять упражнения Кегеля, чтобы укрепить тазовое дно. К сожалению, опущение органов таза невозможно предвидеть. Иногда даже после абсолютно нормальных и нетравматичных родов может случиться полное выпадение матки. Важно помнить о том, что это ненормальная ситуация, и в таких случаях необходима консультация оперирующего гинеколога. Хорошая новость заключается в том, что у этой проблемы есть решение и для женщин, которые хотят сохранить возможность выносить ребенка. Мы считаем, что лапароскопическая сакрокольпопексия является наиболее эффективным методом, но жалобы и потребности каждой женщины необходимо оценивать индивидуально. Если вы хотите жить полноценной и качественной жизнью, то, возможно, будет достаточно только пессария или простой корректирующей операции передней стенки влагалища.
В основе работы клиники гинекологии и хирургии JV klīnika лежат знания, накопленные д-ром Юрисом Витолсом за время его профессиональной деятельности, а также великолепно организованная работа команды, что является важной составляющей полноценного ухода за пациентами. С момента первой лапароскопической гинекологической операции, проведенной д-ром Юрисом Витолсом в 1994 году, он выполнил более 10000 эндоскопических манипуляций. Уже в 1995 году д-р Юрис Витолс первым в Латвии выполнил лапароскопическую гистерэктомию. Также д-р Юрис Витолс является пионером в лапароскопическом лечении эндометриоза. Благодаря великолепному сотрудничеству с хирургом д-ром Каспаром Снипе (Kaspars Snipis), JV klīnika может гордиться самым большим в Латвии опытом лапароскопического лечения глубокого эндометриоза, в том числе и в тех случаях, когда необходима резекция части кишки.
Уже 5 лет в работе клиники участвует сын д-ра Юриса Витолса — Юргис Витолс. Он тоже специализировался в области гинекологической хирургии, особенно в лапароскопии и гистероскопии. Дополнительные знания он получил во время стажировки во Франции, а также во время регулярных посещений европейских конгрессов и семинаров по эндоскопической гинекологии.
В JV klīnika предлагается самый широкий спектр лапароскопических гинекологических операций. Мы предлагаем хирургическое лечение эндометриоза, в том числе и в тех случаях, когда необходимо вырезать обширные глубокие очаги, которые зачастую могут являться причиной сильных болей. Также у нас возможны: лапароскопическая коррекция опущения матки, удаление узлов миомы разных размеров с сохранением матки, вылущивание кист яичников, восстановление проходимости маточных труб, отделение спаек, коррекция недержания мочи, создание влагалища у женщин с врожденным его отсутствием, коррекция недостаточности шва после кесарева сечения (ниши), а также другие сложные лапароскопические операции. Также доступно хирургическое лечение послеродовых травм промежности.
