Миома матки (фиброма, узел) — наиболее распространенное доброкачественное образование в матке. Лечение необходимо в том случае, если узел вызывает жалобы, в свою очередь, особенно тщательный выбор метода лечения важен для женщин, которые планируют беременность. Основным современным методом лечения в таких случаях является лапароскопическое или гистероскопическое удаление узла, или миомэктомия. Если беременность уже не планируется, то возможно применение нескольких методов лечения, например: эмболизация узла, медикаментозное лечение или удаление матки (гистерэктомия). В этой статье мы рассмотрим лапароскопическую и гистероскопическую миомэктомии, которые являются сохраняющими матку операциями и которые д-р Юрис Витолс (Juris Vītols) проводит уже с 1998 года.
Какие жалобы может вызвать миома матки и в каких случаях нужна миомэктомия
Миомэктомия может быть рекомендована в следующих случаях:
- есть жалобы на ярко выраженное кровотечение во время менструаций или независимо от них
- есть боль, ощущение давления и/или дискомфорт в нижней части живота
- есть нарушения мочеиспускания и/или дефекации
- узел увеличивается в размере
- есть невыясненное бесплодие — беременность не наступает более года и нет других выясненных причин бесплодия
- повторно потерянная беременность (повторный спонтанный аборт)
Существует миф о том, что небольшие узлы, которые не деформируют полость матки, не влияют на наступление беременности. Однако результаты исследований доказали, что миомы размером 3 см, не деформирующие полость матки, могут быть причиной бесплодия и повторных спонтанных абортов. Несмотря на то, что у пациентки нет болей или выраженного кровотечения, узел может вызывать воспалительные изменения в стенке матки, что может повлиять на наступление беременности и ее дальнейшее развитие.
Важно помнить о том, что в зависимости от расположения и размера узла могут возникать различные риски, связанные с беременностью и ее течением:
- во время беременности возможно существенное увеличение узла, что может вызвать сильные боли
- чаще встречается неправильное положение плода, что повышает риск кесарева сечения
- чаще встречаются патологии прикрепления плаценты
- повышен риск спонтанного аборта
- повышен риск кесарева сечения
- повышен риск возникновения послеродового кровотечения
Виды миомы по ее расположению в стенке матки
Более важным показателем, чем размер узла, является его расположение в стенке матки, потому что это определяет характер жалоб, а также выбор метода хирургического лечения — лапароскопия или гистероскопия. Для описания локализации узла миомы используется классификация FIGO (Международной ассоциации акушеров и гинекологов) (см. следующий рисунок), в которой узлы делятся на 8 типов, а также выделяется один гибридный тип (2-5). Отличным помощником в определении размеров миом матки, а также их расположения является гинекологическая сонография. В более сложных случаях может понадобиться магнитный резонанс.
В случае узлов 0-го, 1-го и 2-го типа (а иногда и 3-го типа) необходимо выполнить гистероскопическую резекцию узла. В случае остальных трех типов нужно выполнить лапароскопическое удаление узлов, в том числе и в случае гибридного узла, который иногда ошибочно расценивается как поддающийся гистероскопическому лечению.
Если в матке обнаруживаются узлы разных типов, то во время одной операции можно выполнить как лапароскопическую, так и гистероскопическую миомэктомию.
Лапароскопическая миомэктомия
Этот метод лечения является золотым стандартом в случае узлов 3-8-го типа и гибридных узлов. Лапароскопическая миомэктомия выполняется под общим наркозом через 3-4 маленьких (длиной 0,5-1 см) разреза в нижней части живота. Операция состоит из нескольких этапов, но важнейшими из них являются вылущивание узла и ушивание ложа миомы. Для улучшения процесса заживления, предотвращения кровотечения и уменьшения риска рецидива миомы особенно важно нахождение правильной плоскости во время вылущивания узла. Важнейшим этапом этой операции является ушивание ложа удаленного узла, которое выполняется лапароскопически с великолепными результатами. Качество ушивания зависит от опыта выбранного специалиста и его навыков лапароскопического сшивания. Д-р Юргис Витолс (Jurģis Vītols) доказал их на европейском уровне, когда в 2018 году выиграл соревнования по лапароскопическому ушиванию, организованные в рамках программы ESGE (Европейское общество гинекологической эндоскопии) Winners. После такой операции пациентка уже вечером может есть и свободно двигаться, а на следующий день отправляться домой.
Как и любая другая лапароскопическая операция, лапароскопическая миомэктомия также характеризуется различными преимуществами по сравнению с лапаротомическим (открытая операция посредством разреза) удалением узла. При лапароскопической операции:
- меньше послеоперационные боли
- меньше риск кровопотери
- меньше риск развития операционных и послеоперационных осложнений
- более быстрое восстановление и возможность быстрее вернуться к повседневной активности
- меньше риск появления спаек
- меньше риск рецидива узла
- улучшенная визуализация
- улучшенный косметический эффект
Ошибочно считать, что узлы, размер которых превышает 6-7 см, невозможно прооперировать лапароскопически. Специалисты JV klīnika успешно лечат узлы, размер которых превышает даже 10 см. По мере необходимости во время лапароскопии доступны различные методы уменьшения риска кровотечения, например, кратковременное клипирование кровеносных сосудов.
Но и для лапароскопической миомэктомии есть свои ограничения, ее применение может оказаться невозможным в следующих случаях:
- узлы очень большие (>10-12 см)
- узлы большие и их много (более 3-5 узлов, размер каждого из которых превышает 5-6 см)
Однако каждый случай нужно оценивать индивидуально, потому что важнее размера узла является его расположение. Узлы, чей размер превышает 12 см, тоже можно прооперировать лапароскопически, если они находятся в легкодоступном месте.
Планирование и разрешение беременности, а также риски после удаления миомы
Одним из послеоперационных рисков лапароскопической миомэктомии является разрыв матки во время беременности. Однако, учитывая результаты различных исследований, следует сказать, что это случается на 0,5 % реже, чем у женщин, которым раньше было сделано кесарево сечение. Основными факторами, уменьшающими этот риск, являются минимальное применение коагуляции и адекватное ушивание ложа любого узла.
Рекомендации по планированию беременности индивидуальны в каждом конкретном случае. В зависимости от размеров и количества узлов мы рекомендуем пациенткам предохраняться от наступления беременности хотя бы в течение 3-6 месяцев после операции. Решение о том, каким способом появится на свет ребенок, нужно принимать после операции. Ошибочно считать, что вагинальные роды не рекомендуются в том случае, если во время удаления узла открывалась полость матки, так как это может увеличить риск разрыва. Как доказано в ходе многочисленных исследований, открытие полости матки не связано с риском разрыва. Главные факторы — правильное ушивание ложа и минимальная коагуляция. После удаления очень больших и многочисленных узлов мы рекомендуем родоразрешение посредством запланированной операции кесарева сечения.
В случае больших и быстро растущих узлов существует риск того, что они могут оказаться злокачественными. На данный момент не существует убедительного метода, который позволял бы точно предвидеть природу узла до операции. У молодых женщин этот риск минимален. Внимание следует обратить тем женщинам, у которых быстро растущий узел констатирован незадолго до наступления менопаузы и во время нее. В этих случаях миомэктомия не рекомендуется и нужно делать гистерэктомию.
Гистероскопическая миомэктомия
Гистероскопическая резекция (вырезание) узла проводится в случае узлов нулевого, первого и второго типа (иногда и третьего типа) и необходима даже при наличии узлов небольшого размера. Они часто вызывают жалобы, наиболее распространенными из которых являются сильное менструальное кровотечение и неспособность забеременеть.
Операция проводится под краткосрочным наркозом, во время нее в полость матки вводится специальный инструмент, с помощью которого под визуальным контролем вырезают узел. Для резекции узлов, размер которых превышает 3-4 см, иногда могут понадобиться две или даже несколько операций, чтобы удалить все ткани узлов, так как для уменьшения операционных рисков гистероскопию не рекомендуется проводить дольше одного часа за один раз. После операции мы часто вводим в полость матки специальный гель для уменьшения образования спаек. Пациентка может возвращаться домой уже вечером операционного дня.
Рекомендации после удаления миомы матки
После гистероскопической или лапароскопической миомэктомии больших узлов, особенно если лапароскопически открывалась полость матки, в течение 4-6 недель после операции мы рекомендуем сделать диагностическую гистероскопию, чтобы обнаружить и устранить возможные спайки. Их можно сразу же расщепить, чтобы они в будущем не мешали успешному наступлению беременности.
Специалисты JV klīnika могут гордиться самым большим в Латвии опытом лапароскопического и гистероскопического удаления узлов миом матки. Этот метод лечения обеспечивает наилучшее течение послеоперационного периода и уменьшает возможные операционные риски. Для достижения наилучшего результата мы призываем своевременно пройти диагностику и в случае необходимости — лечение.
О том, что такое миома матки, нужно ли ее лечить, и если да, то как, а также по другим гинекологическим вопросам в JV klīnikа консультировали д-р Юрис Витолс и д-р Юргис Витолс.
Короткие интересующие вас вопросы вы можете задать по эл. почте mioma@jvklinika.lv
