Close

Февраль 7, 2020

Эндометриоз

Эндометриоз

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз — это заболевание, при котором ткани, напоминающие внутренний слой матки (эндометрий), развиваются в несоответствующем месте, вызывая в нем хроническое воспаление.

Какие жалобы вызывает эндометриоз?

Боль — наиболее распространенная жалоба при эндометриозе. Чаще всего боль возникает во время менструаций, при половом акте и во время дефекации.

Часто эти боли бывают цикличными и зависят от дня менструации. Однако через какое-то время боль может возникать независимо от фазы менструального цикла. Иногда боль бывает настолько сильной, что ограничивает повседневную активность женщины и снижает качество жизни.

Вторая наиболее распространенная жалоба, с которой сталкиваются женщины репродуктивного возраста, — бесплодие. Считается, что приблизительно 30-40 % женщин с эндометриозом понадобится экстракорпоральное или искусственное оплодотворение.

Когда и где болит?

  • Боль возникает в нижней части живота и может отдавать в спину, промежность или ноги.
  • Она может появиться перед менструацией, во время нее или после.
  • Во время овуляции
  • Боль в кишке во время менструации
  • При мочеиспускании
  • Во время полового акта или после него
  • В нижней части спины

Другие симптомы:

  • Понос и запоры во время менструации
  • Вздутие живота во время менструации
  • Обильные менструации
  • Усталость

Насколько часто встречается эндометриоз?

Распространенность эндометриоза точно не известна. Считается, что приблизительно у 5-10 % женщин репродуктивного возраста эндометриоз вызывает жалобы, и им необходимо какое-либо лечение. Если у женщины есть и боли (чаще всего именно во время менструаций), и бесплодие, то в 50 % случаев у нее диагностируется эндометриоз.

В каких органах может быть эндометриоз?

  • В яичниках
  • В брюшине
  • В маточных трубах
  • В связках матки
  • В стенке матки
  • В полости Дугласа
  • В ректовагинальной перегородке
  • Во влагалище
  • В шраме от кесарева сечения
  • В послеоперационных швах
  • На тонком и толстом кишечнике
  • В мочевом пузыре и мочеточниках
  • На поверхности печени
  • В диафрагме
  • В легких

Что вызывает эндометриоз?

Существует несколько теорий относительно того, как и почему возникает это заболевание. Хотя ни одна из них полностью не доказана и ни одна из них не объясняет, как эндометриоз развивается. Весьма вероятно, что в развитии эндометриоза важна совокупность различных факторов, и только одна причина сама по себе не объясняет, как и почему развивается эндометриоз.

Ретроградная менструация

Ретроградная менструация, или обратный ток менструальной крови, является самой старой и популярной теорией происхождения эндометриоза. Однако она не может полностью объяснить развитие этого заболевания, так как практически у всех женщин часть менструальной крови во время менструации попадает в брюшную полость, однако только у части женщин эндометриоз развивается как заболевание.

Теория метаплазии

Понятие «метаплазия» означает превращение одного нормального типа тканей в другой. Эта теория частично объясняет то, что очаги эндометриоза могут находиться и в тех местах, куда ретроградная (текущая в обратную сторону) менструальная кровь не попадает, например, к ректовагинальной перегородке. Часть экспертов считает, что эти изменения происходят еще в эмбрионе, по мнению других, причина в том, что иногда часть клеток взрослого человека сохраняет способность превращаться в другие.

Нарушения функции иммунной системы

Как уже упоминалось ранее, небольшие фрагменты эндометрия вместе с ретроградным током менструальной крови попадают в брюшную полость, однако не у всех женщин они в дальнейшем развиваются в эндометриоз. Это объясняет теория нарушений функции иммунной системы, потому что при нормальной работе этой системы чужие клетки (эндометрий) в другой среде уничтожаются. Дополнительно существует мнение, что на эту систему оказывают негативное влияние неблагоприятные факторы окружающей среды, например, модифицированные продукты питания, используемые в быту химические изделия и другие факторы.

Генетическая предрасположенность

Доказано, что если у кого- либо из родственников первой степени обнаружен эндометриоз, у женщины повышен риск развития этого заболевания. В этих случаях возможно, что у эндометриоза будут более выраженные симптомы.

Лимфатическое или васкулярное распространение клеток эндометриоза

Существует теория, что фрагменты эндометрия могут распространяться с кровотоком или по лимфатической системе. Это объясняет тот факт, что эндометриоз может развиваться в легких, в головном мозге или в других системах органов.

Виды эндометриоза, их значение

Эндометриоз может проявляться в разных формах. Все его виды можно диагностировать во время лапароскопии — малоинвазивной хирургической процедуры, помогающей не только диагностировать, но и лечить заболевание. Сонография помогает хорошо рассмотреть кисты яичников и очаги эндометриоза более крупного размера. Возможности обнаружения поверхностных и более мелких типичных очагов без операции ограничены. Зачастую эндометриоз диагностируется на поздней стадии, потому что лапароскопическая операция проводится только тогда, когда очаг уже достиг такого размера, что его видно и с помощью сонографии или магнитного резонанса, и медикаментозное лечение уже не помогает.

Поверхностные/мелкие очаги (англ. subtle lesions)

Согласно теории развития эндометриоза поверхностные очаги являются начальной стадией других видов эндометриоза и встречаются у 80 % женщин. Они не вызывают жалобы и могут быть обнаружены случайно. Такие очаги не всегда прогрессируют до другого вида эндометриоза, так как этому препятствуют механизмы самозащиты организма. Они представляют собой маленькие, размером 1-3 мм, белые, красные или прозрачные пузырьки. Если врач не имеет опыта в лечении эндометриоза, то во время лапароскопии может перепутать их с чем-то другим, и диагноз будет ошибочным. Их важно распознать, потому что иногда под поверхностными очагами могут скрываться очаги глубокого эндометриоза, которые следует вырезать, так как они вызывают жалобы. Поверхностные очаги эндометриоза невозможно увидеть с помощью сонографии или магнитного резонанса.

Типичный эндометриоз

Типичные очаги эндометриоза могут достигать размера 0,5-4 см и в зависимости от их расположения могут вызывать боль во время менструаций, полового акта и в других случаях. Такие очаги можно обнаружить на мочевом пузыре, связках матки, в месте прикрепления яичников, на диафрагме и в других местах. На вид они коричневато-черные с белесым фиброзом на периферии.

Основным методом лечения типичных очагов эндометриоза является их лапароскопическое полное удаление (так как доказано, что проведение коагуляции, или «прижигания», таких очагов неэффективно и нецелесообразно). Этот процесс иногда оказывается сложным и занимает много времени, так как может понадобиться освободить мочеточники и нервы от спаек. После полного вырезания очагов существует очень небольшой риск их повторного появления (чаще образуются новые, чем возвращаются старые). В зависимости от размера и расположения этих очагов, а также опыта специалиста в исследовании эндометриоза, такие очаги можно диагностировать с помощью гинекологической сонографии и магнитного резонанса.

Кистозный эндометриоз

Кистозный эндометриоз чаще всего образуется в яичниках и представляет собой так называемые «шоколадные» кисты. Их размер может превышать 10 см, и они могут находиться одновременно в обоих яичниках. В кистах содержится темно-коричневая густая субстанция, которая напоминает шоколад и образуется из старой крови, скапливающейся внутри кисты. В зависимости от размера и жалоб, которые вызывает киста, методом выбора в лечении является лапароскопическое вылущивание кисты. Очень важно, насколько щадяще и точно проводится операция, потому что от нее зависит сохранение здоровых тканей яичника, чтобы женщина смогла забеременеть. Специалисты JV klīnika считают, что особенно важно вырезать очаг в месте прикрепления яичника, чтобы уменьшить жалобы и риск повторения эндометриоза, а также необходимость повторной операции. Кистозный эндометриоз очень хорошо диагностируется с помощью как гинекологической сонографии, так и магнитного резонанса, и его обычно распознают все врачи, использующие один из этих методов.

В случаях, когда размер кисты составляет менее 3 см и она не вызывает жалоб, за ней можно наблюдать, отложив лапароскопическое лечение. Однако по опыту мы можем сказать, что в тех случаях, когда есть выраженные боли, длительное наблюдение за мелкими (0,5-3 см) кистами и «лечение» их гормональными средствами являются ошибкой. Такие маленькие кисты — это «маленькие вестники» того, что, возможно, существует более обширное заболевание, например, с очагами глубокого эндометриоза, которые методом сонографии или магнитного резонанса увидеть невозможно.

Кистозный эндометриоз

Глубокий эндометриоз

Глубокий эндометриоз образуют очаги, которые могут достигать размера 5-6 см. Чаще всего они располагаются за маткой, врастают во влагалище, мочевой пузырь, связки матки и могут захватить даже стенку кишечника. Такие очаги практически всегда провоцируют сильную боль, а также могут вызвать нарушения мочеиспускания и дефекации. В зависимости от локализации, такие очаги можно обнаружить во время гинекологического осмотра с помощью зеркала, а также во время бимануального (двуручного) исследования. Важно, чтобы врач имел опыт обследования таких пациенток. В зависимости от опыта специалиста глубокий эндометриоз можно диагностировать с помощью гинекологической сонографии и магнитного резонанса. Главным методом лечения этого вида эндометриоза является лапароскопическая хирургия, во время которой выполняется эксцизия (вырезание) всех очагов. Если в процесс вовлечена кишка, то может потребоваться и удаление ее части.

Аденомиоз

Аденомиоз — это эндометриоз стенки матки. Основные жалобы, которые вызывает это заболевание, — сильное менструальное кровотечение, боль и бесплодие. Аденомиоз может быть диффузным (обширным) и узловым (его часто путают с миомой матки). Диагностировать это заболевание можно с помощью как гинекологической сонографии, так и магнитного резонанса. В тех случаях, когда желательно сохранить матку и планируется беременность, спорным является любой вид хирургического лечения. По своему опыту можем сказать, что лапароскопическая хирургия в таких случаях сложна и рекомендуется только тогда, когда медикаментозное лечение неэффективно, а применение другого метода невозможно. Лучше всего применять лапароскопию в случае нодулярного аденомиоза, удалив эти очаги. Если беременность больше не планируется и медикаментозное лечение безуспешно или невозможно, то рекомендуется лапароскопическое удаление матки.

Вид эндометриоза Распространенность Боли Бесплодие
Поверхностный эндометриоз 80 % Не вызывает Не вызывает
Типичный эндометриоз 25 % Приблизительно 50 % Может ухудшить
Кистозный эндометриоз 10 % Приблизительно 80 %, выраженные Встречается часто
Глубокий эндометриоз Приблизительно 3 %, До 95 %, ярко выраженные Может ухудшить

Как диагностировать эндометриоз?

Во всем мире эндометриоз диагностируется на поздней стадии, так как жалобы могут быть неспецифическими, исследование неполным, а боль считается «нормальной» составляющей менструации. Эндометриоз симулирует другие, не гинекологические заболевания, для обнаружения которых проводятся различные исследования, и методом гинекологической сонографии это заболевание не всегда можно обнаружить. В результате диагноз эндометриоза иногда ставится даже более чем через 5-7 лет после появления первых жалоб.

Чтобы задуматься о возможном заболевании эндометриозом, важно оценить симптомы пациентки, их развитие и характер.

Несмотря на то, что в наши дни при планировании объема операции и разъяснении ее пациентке клиническое обследование, гинекологическая ультрасонография и магнитный резонанс дают подробнейшую информацию и позволяют очень точно оценить размер и локализацию очагов, единственным исследованием, которое на 100 % может подтвердить наличие эндометриоза, является диагностическая лапароскопия и гистологическое исследование образца эндометриоза. Однако следует учитывать, что не все врачи распознают эндометриоз, если он не выглядит типично (как коричневатые, красные очаги), например, при ретроцервикальном эндометриозе, когда его образуют фиброз и плотные ткани. В этом случае диагноз может быть упущен. И хотя зачастую диагностическая лапароскопия используется только в случае сомнений, чтобы уточнить неясный диагноз, но если ее выполняет опытный гинеколог, то за один подход можно и удалить очаги меньшего размера.

Возможности исследования:

  • Оценка жалоб пациентки.
  • Гинекологическое исследование с помощью зеркала — эндометриоз может быть виден в стенке влагалища, чаще всего в заднем своде.
  • Бимануальное (двуручное) гинекологическое исследование — с его помощью можно определить расположение органов таза, их подвижность, локализацию глубоких очагов, а также оценить болезненные точки. Иногда во время операции, чтобы убедиться в том, что удален весь очаг, хирург пальцами проверяет стенку влагалища, чтобы она была полностью свободной и эластичной.
  • Гинекологическая ультрасонография — полученная во время исследования информация очень зависит от опыта специалиста в обследовании пациенток с эндометриозом. Ультрасонография является исследованием, часто применяемым в ежедневной практике, с помощью которого врач очень хорошо распознает эндометриоидные кисты яичников и эндометриоз матки (аденомиоз). Однако часто упускаются из виду глубокие очаги меньшего размера, расположенные, например, ретроцервикально или на боковых стенках таза, которые могут вызывать сильную боль. Несмотря на то, что в мире сонография считается самым точным методом исследования малого таза, по опыту мы можем сказать, что опыт сонографического исследования глубокого эндометриоза в Латвии мал. Ошибочно считать, что если не обнаружен аденомиоз или киста яичника, то у пациентки не может быть эндометриоза.
  • Магнитный резонанс — исследование проводит радиолог и качество его описания очень зависит от опыта специалиста в описании эндометриоза. В настоящее время в клинике мы сотрудничаем с радиологом, который, руководствуясь нашим опытом, дает точные и информативные описания эндометриоза, в том числе и в случае глубокого эндометриоза.
  • Исследования крови — у женщин с эндометриозом может быть повышен уровень онкомаркера CA125, который является неспецифическим и его роль в диагностике эндометриоза неясна. В наши дни его определение при наличии подозрений на эндометриоз не рекомендуется.
  • Диагностическая лапароскопия — самый точный метод исследования, если ее выполняет опытный специалист. Главным преимуществом этого метода является возможность одновременного лечения.

Несмотря на то, что проведенные в мире исследования показывают, что гинекологическая сонография и магнитный резонанс дают очень высокую точность диагностики эндометриоза, следует помнить о том, что эти исследования проводятся в центрах, имеющих большой и продолжительный опыт диагностики эндометриоза, а также очень большое количество пациентов, что нельзя сравнить с опытом латвийских центров. В тех случаях, когда все неинвазивные исследования не дали никакого результата и патологии других органов исключены, мы рекомендуем проводить диагностическую лапароскопию.

Эндометриоз и бесплодие

Существующие в настоящее время исследования показывают, что у женщин с эндометриозом спонтанная беременность наступает реже, чем у женщин без этого заболевания. Наступление спонтанной беременности возможно, но удастся ли это, зависит от того, насколько серьезно распространение эндометриоза у женщины.

В случае минимального и легкого эндометриоза для наступления беременности необходимо более продолжительное время по сравнению с женщинами без эндометриоза, а также вероятность ее наступления меньше. В свою очередь, в случае среднетяжелого и тяжелого эндометриоза вероятность наступления беременности меньше, чем в случае минимального и легкого эндометриоза. Наблюдения показывают, что чем тяжелее степень эндометриоза, тем труднее путь к беременности.

Однако важно помнить о том, что между эндометриозом и бесплодием нельзя ставить знак равенства. Женщины с нелеченым эндометриозом тяжелой степени тоже могут забеременеть, поэтому это сложный и зачастую психологически трудно решаемый вопрос.

Почему эндометриоз вызывает бесплодие?

Явной причины, почему эндометриоз может вызвать беременность, нет. В случаях, когда эндометриоз вызывает спайки, которые плотно охватывают яичники и маточные трубы или фиксируют их в неправильной позиции, может быть осложнено проникновение яйцеклетки в трубу. Но и при нормальном расположении органов беременность может не наступить. Это можно объяснить созданной эндометриозом хронической воспалительной средой, которая нарушает качественное созревание и оплодотворение яйцеклетки.

Теории, связанные с бесплодием:

  • Спайки
  • Яйцеклетки низкого качества
  • Вызванное эндометриозом воспаление мешает нормальной перистальтике маточных труб и матки (чтобы яйцеклетка оплодотворилась и попала в полость матки, необходимы координированные волнообразные движения)
  • Воспаление сокращает продолжительность жизни сперматозоидов и нарушает их качество
  • У женщин с эндометриозом может быть нарушена овуляция

Лечение эндометриоза у женщин с бесплодием

Гормональная терапия

При использовании гормональной терапии ни при легком, ни при тяжелом эндометриозе вероятность наступления беременности не повышается. Есть отдельные исследования, указывающие на то, что спустя некоторое время после прекращения гормональной терапии повышается вероятность забеременеть. Это можно объяснить тем, что на какое-то время замедляется воспалительный процесс, который может являться причиной бесплодия.

Хирургическое лечение

Цель хирургии — вырезать все очаги эндометриоза, а также ликвидировать все спайки, которые могут мешать наступлению беременности. Доказано, что адекватная хирургия увеличивает вероятность наступления беременности (как спонтанной, так и в результате искусственного оплодотворения). Такое лечение важно проходить у врача, который предлагает полную эксцизию очагов эндометриоза.

В отношении эндометриоидных кист яичников (эндометриомы) ведется оживленная дискуссия о том, когда необходимо применять хирургическое лечение. Отдельные исследования показывают, что удаление кист, размер которых превышает 3-4 см, существенно повышает вероятность наступления беременности. Удаление кист посредством вылущивания или точного вырезания показывает гораздо лучшие результаты, что простое дренирование и полоскание кисты. Также удаление кисты позволяет поставить гистологический диагноз и облегчает пункцию яйцеклетки, если необходимо искусственное оплодотворение.

Однако пациентка должна знать о том, что удаление кисты может уменьшить резерв яичника, что важно для будущего планирования беременности. Поэтому важно с самого первого раза выбрать специалиста с большим опытом, чтобы уменьшить риск повреждения яичника и риск повторного появления эндометриоидной кисты. Очень часто, наряду с удалением кисты, необходимо и удаление начального очага, который находится на стенке таза, что может быть технически сложным, так как рядом находятся мочеточник, кровеносные сосуды и нервы таза.

Если киста появляется снова и необходима повторная операция, существенно повышается риск повреждения яичника, что может серьезно угрожать возможности наступления беременности. Поэтому в этом случае нужно серьезно обдумать преимущества и риски. В качестве альтернативы при рецидиве возможна вагинальная пункция кисты и специальное полоскание, чтобы подготовиться к процедуре искусственного оплодотворения.

Искусственное оплодотворение

Как уже упоминалось ранее, у пациенток с эндометриозом часто бывает осложнено наступление беременности. Хирургическое и медикаментозное лечение тоже не всегда обеспечивает спонтанное наступление беременности, но в этих случаях оно существенно улучшает результаты необходимого экстракорпорального оплодотворения.

Лечение эндометриоза у пациенток с болью

Цель лечения эндометриоза — уменьшить боль и восстановить функции вовлеченных органов. В случаях, когда пациентка хочет забеременеть, операция может повысить вероятность наступления беременности.

В лечении эндометриоза доступны два метода — медикаментозный и хирургический.

Медикаментозное лечение

В случаях, когда не обнаруживается выраженных повреждений окружающих органов, больших кист яичников или пациентка не хочет прибегать к хирургическому методу, предлагается медикаментозное лечение. Это обезболивающие, а также гормональные препараты. Их основное действие — уменьшение симптомов, и в случае прекращения приема медикаментов жалобы появятся снова и могут даже усилиться.

Обезболивающие медикаменты

В качестве препаратов начального выбора используются парацетамол и нестероидные противовоспалительные и обезболивающие средства (ибупрофен, диклофенак и др.), которые блокируют синтез специальных, похожих на гормоны веществ (простагландинов), вызывающих в дальнейшем воспаление и боль. Чтобы препараты были эффективны, их нужно начинать принимать за 24 часа до вероятного наступления эпизода боли (менструации), когда еще не сформировались воспалительные вещества. Дополнительным преимуществом приема этих медикаментов является уменьшение объема менструального кровотечения. Следует помнить о том, что, как и у любых медикаментов, у этих препаратов могут быть побочные эффекты, поэтому их длительный прием нежелателен.

Сегодня проводится много исследований механизмов появления боли у женщин с эндометриозом. Различные результаты свидетельствуют о том, что сначала боль возникает локально, в случае длительно нелеченого эндометриоза боль может стать хронической, ощущение боли формируется в центральной нервной системе и ее намного труднее уменьшить.

Гормональные препараты

Комбинированная оральная контрацепция (эстроген + прогестерон)

Комбинированная оральная контрацепция в основном уменьшает симптомы, угнетая естественный менструальный цикл и замедляя таким образом рост очагов эндометриоза. Ее преимущество — простое применение и сравнительно небольшие побочные эффекты. Важно и то, что комбинированную контрацепцию можно применять на протяжении длительного времени.

Но следует помнить о том, что такой подход является симптоматическим и не лечит эндометриоз. Если прекратить прием медикаментов, то жалобы появятся снова. Важно, что в ходе многочисленных исследований было доказано, что у некоторых женщин с эндометриозом (приблизительно у 20 %) болезнь прогрессирует и на фоне приема комбинированных препаратов, будучи резистентной к такому методу лечения. Это можно объяснить тем, что очаги эндометриоза сами создают внутри себя необходимые для роста гормональные колебания, становясь таким образом независимыми от внешних обстоятельств.

Применение этих препаратов желательно в тех случаях, когда проведено адекватное вырезание очагов и в данный момент не планируется беременность, так как доказано, что они снижают риск рецидива эндометриоза.

Препараты прогестерона

Как и комбинированная оральная контрацепция, они уменьшают вызванные эндометриозом симптомы, потому что в основе механизма действия лежит подавление роста очагов эндометриоза. К этой группе принадлежит и препарат dienogest, который упоминается как препарат, разработанный специально для лечения эндометриоза. По опыту можем сказать, что его эффект аналогичен комбинированной контрацепции, и после прекращения его приема симптомы возвращаются.

Здесь следует также упомянуть гормональные спирали, у которых может быть очень хороший эффект в случае аденомиоза, когда они успешно уменьшают и боль, и объем менструального кровотечения.

Агонисты GnRH

Медикаменты, которые вызывают симптомы, похожие на менопаузу, и очень эффективны для уменьшения боли. В основе действия этих препаратов — блокирование естественного менструального цикла, в результате чего останавливается рост очагов. Самый большой их недостаток — вызываемые ими побочные эффекты и то, что эти препараты не рекомендуется принимать на протяжении длительного периода времени (максимально 1 год с терапией add-back), так как они уменьшают плотность костей. Иногда мы назначаем эти препараты перед операциями по удалению глубокого эндометриоза, а также после таких операций, чтобы уменьшить риск повторения симптомов, и для того, чтобы, как это указано в различных исследованиях, увеличить вероятность наступления беременности.

Хирургическое лечение эндометриоза

Лапароскопия является единственным методом точной диагностики эндометриоза и его гистологического (посредством исследования тканей под микроскопом) подтверждения. В наши дни стандартной операцией в случае эндометриоза является лапароскопия, так как она существенно улучшает визуализацию, а также сокращает риск появления операционных осложнений. Лапароскопически можно лечить как маленькие очажки, так и обширные очаги глубокого эндометриоза, когда может понадобиться удаление очагов, локализованных в кишечнике, мочевом пузыре и других местах.

Результат хирургической операции зависит от опыта специалиста в лечении этого заболевания. То, что врач выполняет лапароскопические операции, не означает, что он является специалистом в хирургическом лечении эндометриоза, которое в наши дни считается одной из сложнейших гинекологических операций. По опыту можем сказать, что перед операцией по удалению эндометриоза трудно предсказать ее продолжительность, так как часто во время операции обнаруживаются множественные очаги, которые были не видны с помощью сонографии или магнитного резонанса. Мы считаем, что для достижения наилучшего результата нужно вырезать все очаги эндометриоза так, как это делается в ведущих медицинских центрах мира. Многочисленные исследования доказали, что простое прижигание (коагуляция) таких очагов не дает желаемого результата и в наши дни не должно использоваться в качестве метода лечения.

Например, в случае эндометриоидной кисты она очень часто прилипает к стенке таза. Так как механизм образования эндометриомы отличается от кист другого происхождения (эндометриома образуется путем вдавливания капсулы яичника внутрь), простого вылущивания кисты недостаточно. Мы считаем, что очень важно полностью удалить начальный очаг, расположенный на стенке таза, чтобы сократить риск возможного рецидива кисты и предотвратить необходимость повторной операции. Чтобы безопасно вырезать такие очаги, необходимо хорошее знание анатомии малого таза, потому что во время операции нужно тщательно отделить ткани, например, полностью освободить мочеточники и кровеносные сосуды, что во время рутинных гинекологических операций не производится. Возможно, именно в силу этой причины врачи иногда ограничиваются удалением кисты, а технически трудно удаляемые очаги оставляют, считая, что их можно лечить медикаментозно.

Лапароскопическое лечение поверхностных очагов

Так как до конца не ясно значение этих очагов, и считается, что они не всегда преобразуются в типичный или какой-либо другой эндометриоз, то в специальном хирургическом лечении таких очагов нет необходимости. Чтобы подтвердить диагноз эндометриоза, необходимо вырезать эти очаги.

Лапароскопическое лечение типичного эндометриоза

Чтобы уменьшить боли и повысить вероятность наступления беременности, необходимо вырезать все эти очаги. В зависимости от их локализации эта операция может оказаться технически сложной, так как требует тщательного освобождения мочеточников, кровеносных сосудов и нервов, чтобы можно было безопасно вырезать очаги. Как уже упоминалось ранее, обычной коагуляции (прижигания) таких очагов недостаточно для того, чтобы их вылечить. Такие очаги лучше всего вырезать лапароскопически.

Лапароскопическое лечение кистозного эндометриоза

Многочисленные исследования доказывают, что наиболее эффективным методом является полное удаление кисты. Размер эндометриоидной кисты, или эндометриомы, не имеет значения, основным методом лечения всегда является лапароскопия, а использование лапаротомии в современном лечении эндометриоза недопустимо. Очень важно, как проводится удаление кисты, так как слишком агрессивное ее вылущивание может травмировать нормальные ткани яичника и уменьшить вероятность наступления беременности. Простая пункция кисты и прижигание капсулы нежелательны. А также, как уже упоминалось ранее, недостаточно вылущивания кисты. Чтобы лечение было полноценным, нужно вырезать все очаги.

Лапароскопическое лечение глубоких очагов эндометриоза

Это самая сложная из операций в случае эндометриоза, которая требует тщательной подготовки и планирования. В таких случаях зачастую необходимо участие в операции хирурга и уролога, потому что может понадобиться удаление части кишки или могут быть вовлечены мочеточники и мочевой пузырь. Цель операции — вырезание всех очагов эндометриоза. Очаги глубокого эндометриоза могут находиться и на диафрагме, поэтому иногда для полного излечения необходима и помощь торакальных хирургов. Как и все виды эндометриоза, глубокие очаги тоже лечат с использованием лапароскопии.

Результаты хирургического лечения

Вид эндометриоза/лечение Хирургическое воздействие на боль Хирургическое воздействие на бесплодие Риск повторения
Поверхностный — биопсия Не вызывает боль Эффект не известен Редко
Типичный — вырезание Боль на 50 % уменьшается Повышается вероятность спонтанного наступления беременности, улучшаются результаты искусственного оплодотворения Около 20 % в течение 10 лет
Кистозный — вырезание Уменьшается у 90 % пациенток Повышается вероятность спонтанного наступления беременности, улучшаются результаты искусственного оплодотворения В случае адекватной операции до — 5 %
Глубокий — вырезание Уменьшается у 85 % случаев Повышается вероятность спонтанного наступления беременности, улучшаются результаты искусственного оплодотворения До 1 %

Мы считаем, что эндометриоз нужно лечить хирургически, и этот метод может дать очень хороший эффект, если применен адекватно.

Часто говорится о центрах лечения эндометриоза, но в Латвии на данный момент такого центра нет. Если взять в качестве примера Соединенное Королевство, то JV klīnika отвечает требованиям такого центра. Однако намного важнее центра специалист, который добросовестно и профессионально может провести лечение эндометриоза.

Специалисты JV klīnika регулярно посещают конгрессы и курсы, чтобы пополнять свои знания, следовать тенденциям мировых центров лечения эндометриоза и обеспечивать наилучшее возможное лечение женщин с этим заболеванием. Д-р Юргис Витолс (Jurģis Vītols) недавно стажировался в хирургическом центре во Франции, ведущие специалисты которого являются одними из пионеров хирургического лечения эндометриоза в мире.

Ошибки в лечении

  • Длительное медикаментозное лечение пациенток с болями без гистологического подтверждения диагноза (пример с маленькими кистами)
  • Простое прижигание (коагуляция) типичных очагов, несмотря на то, что необходимо их вырезание
  • Простое дренирование и коагуляция эндометриоидных кист без вырезания наружной оболочки кисты
  • Чрезмерная коагуляция яичника и уничтожение здоровых тканей после удаления кисты
  • Вылущивание кисты без удаления других очагов эндометриоза
  • Не распознаются типичные очаги и очаги глубокого эндометриоза
  • В случае больших эндометриоидных кист и глубокого эндометриоза предлагается операция посредством разреза (лапаротомия)
  • Для лечения эндометриоза рекомендуется забеременеть (вероятность наступления беременности у таких пациенток снижена)

Почему до получения правильного диагноза эндометриоза проходит так много времени? 

  • Жалобы, вызванные эндометриозом, могут быть похожи на другие заболевания (например, на синдром раздраженного кишечника)
  • Так как боли были с самого начала менструаций, они воспринимаются как нормальные
  • Предпочтение отдается длительному медикаментозному лечению, которое сначала может давать желаемый эффект (к сожалению, эндометриоз может прогрессировать и на фоне приема гормональных препаратов)
  • Существует мнение, что эндометриоз всегда можно диагностировать с помощью гинекологической сонографии или магнитного резонанса (единственным на 100 % точным методом является диагностическая лапароскопия, проведенная опытным специалистом)
  • Эндометриоз диагностируется, но существует мнение, что «настолько» сложный случай в Латвии прооперировать невозможно, поэтому хирургическое лечение откладывается (единственная гинекологическая операция, которая не проводится в Латвии, — операция по пересадке матки)
  • Проводится неполное хирургическое лечение, и пациентка не направляется своевременно к другому, опытному в лечении эндометриоза специалисту, чтобы вырезать все очаги

Записаться на консультацию

Записаться на консультацию можно по телефону +371 27 835 618

Короткие вопросы вы можете задать по эл. почте endometrioze@jvklinika.lv

Статья написана благодаря исследованиям и публикациям проф. PR Koninckx и других ведущих европейских специалистов, а также с учетом опыта врачей JV klīnika.

Февраль 7, 2020