Endometrioze

Kas ir endometrioze?

Endometrioze ir saslimšana, kad dzemdes iekšējam slānim (endometrijam) līdzīgi audi attīstās tiem neatbilstošā vietā, tur radot hronisku iekaisumu.

Kādas sūdzības rada endometrioze?

Sāpes ir biežākā endometriozes radītā sūdzība. Visbiežāk sāpes sastopamas mēnešreižu, dzimumdzīves un vēderizejas laikā.

Bieži šīs sāpes ir cikliskas un atkarīgas no mēnešreižu dienas. Tomēr pēc ilgāka laika perioda, sāpes var izpausties neatkarīgi no menstruālā cikla fāzes. Reizēm tās ir tik izteiktas, ka ierobežo sievietes ikdienā veicamās aktivitātes un samazina dzīves kvalitāti.

Otra biežākā sūdzība, ar ko sievietes saskaras reproduktīvā vecumā ir neauglība. Uzskata, ka aptuveni 30-40% sieviešu ar endometriozi būs nepieciešama ārpusķermeņa jeb mākslīgā apaugļošana.

Kad un kur sāp?

• Sāpes vēdera lejas daļa, kuras var izstarot uz muguru, starpeni vai kājām
• Sāpes var būt pirms mēnešreizēm, to laikā un pēc tām
• Ovulācijas laikā
• Sāpes zarnā mēnešreižu laikā
• Čurājot
• Dzimumattiecību laikā vai pēc tām
• Muguras lejas daļā

Citi simptomi:

• Caureja un aizcietējumi mēnešreižu laikā
• Vēdera pūšanās mēnešreižu laikā
• Stipras mēnešreizes
• Nogurums

Cik bieži endometrioze sastopama?

Endometriozes izplatības biežums nav precīzi zināms. Uzskata, ka aptuveni 5-10% reproduktīvā vecuma sieviešu endometrioze rada sūdzības un ir nepieciešama kāda veida ārstēšana. Ja sievietei ir gan sāpes (visbiežāk tieši menstruāciju laikā), gan neauglība, tad pat 50% gadījumu tiek diagnosticēta endometrioze.

Kādos orgānos var būt endometrioze?

• Olnīcās
• Vēderplēvē
• Olvados
• Dzemdes saitēs
• Dzemdes sienā
• Duglasa dobumā
• Rektovaginālā starpsienā
• Makstī
• Ķeizargrieziena rētā
• Operāciju rētās
• Uz tievajām un resnajām zarnām
• Urīnpūslī un urīnvados
• Uz aknu virsmas
• Diafragmā
• Plaušās

Kas izraisa endometriozi?

Pastāv vairākas teorijas par to, kā un kāpēc šī slimība rodas. Neviena no tām gan nav pilnīgi pierādīta un neviena no tām nepaskaidro kā endometrioze attīstās. Ļoti ticams, ka endometriozes attīstībā nozīmīgas ir dažādu faktoru savstarpējas attiecības un tikai viens iemesls nenosaka kā un kāpēc attīstās endometrioze.

Retrogrādā menstruācija

Retrogrādā menstruācija jeb menstruālo asiņu atpakaļplūsma ir vecākā un populārākā endometriozes izcelsmes teorija. Tomēr tā pilnībā šīs saslimšanas attīstību nevar izskaidrot, jo praktiski visām sievietēm daļa menstruālo asiņu mēnešreižu laikā nonāk vēdera dobumā, tomēr tikai daļai endometrioze attīstās kā saslimšana.

Metaplāzijas teorija

Jēdziens metaplāzija nozīmē viena normāla audu tipa pārveidošanos par citu. Šī teorija daļēji izskaidro to, ka endometriozes perēkļi var atrasties arī vietās, kur retrogrādās (atpakaļtekošās) menstruālās asinis nenonāk, piemēram, rektovaginālajā starpsienā. Daļa ekspertu uzskata, ka šīs izmaiņas notiek jau embrijā, bet citi uzskata, ka reizēm daļa pieaugušo cilvēku šūnu saglabā spēju pārveidoties par citām.

Imūnās sistēmas traucējumi

Kā jau iepriekš minēts, tad ar retrogrādo menstruālo asiņu plūsmu nelieli endometrija fragmenti nonāk vēdera dobumā, tomēr ne visām sievietēm tie tālāk attīstās kā endometrioze. To izskaidro imūnās sistēmas traucējumu teorija, jo pie normālas šīs sistēmas funkcijas svešās šūnas (endometrijs) citā vidē tiek iznīcinātas. Papildus pastāv uzskats, ka šo sistēmu negatīvi ietekmē nelabvēlīgi vides apstākļi, kā modificētie pārtikas produkti, ikdienā lietotie ķīmiskie izstrādājumi un citi faktori.

Ģenētiskā predispozīcija

Ir pierādīts, ka sievietēm, kurām pirmās pakāpes radiniekiem ir atklāta endometrioze, ir lielāks risks, ka šī slimība attīstīsies. Šādos gadījumos iespējams, ka endometriozei būs izteiktāki simptomi.

Limfātiska vai vaskulāra endometriozes šūnu izplatīšanās

Pastāv teorija, ka endometrija fragmenti var izplatīties ar asinsriti vai pa limfātisko sistēmu. Tas izskaidrotu, to ka endometrioze var attīstīties plaušās, smadzenēs vai citās orgānu sistēmās.

Endometriozes veidi, to nozīme

Endometrioze var izpausties dažādās formās. Visus tās veidus iespējams diagnosticēt laparoskopijas laikā, kas ir mazinvazīva ķirurģijas metode, kuras laikā saslimšanu iespējams ne tikai diagnosticēt, bet arī ārstēt. Sonogrāfiski labi saskatāmas ir olnīcu cistas un lielāka izmēra dziļās endometriozes perēkļi. Virspusējo un mazāku tipisko perēkļu atklāšana bez operācijas palīdzības ir ierobežota.Nereti endometrioze tiek atklāta novēloti, jo laparaskopiska operācija tiek veikta tika tad, kad perēklis jau ir tādā izmērā, kad tas saskatāms arī sonogrāfijā vai magnētiskajā rezonansē un medikamentoza ārstēšana vairs nepalīdz.

Virspusējie/smalkie ( “subtle lesions” angļu val.) perēkļi

Pēc endometriozes attīstības teorijas, virspusējie perēkļi ir citu endometriozes veidu sākuma stadija un sastopami līdz pat 80% sieviešu. Tie nerada sūdzības un var tikt atklāti nejauši. Ne visos gadījumos šie perēklīšī progresēs par cita veida endometriozi, jo organisma pašaizsardzības mehānismi tam neļauj notikt. Tie ir 1-3mm mazi, balti, sārti vai caurspīdīgi pērēklīši. Ja ārsts nav pieredzējis endometriozes ārstēšanā, tos laparoskopijas laikā iespējams sajaukt ar ko citu un diagnoze var būt kļūdaina. Tos ir svarīgi atpazīt, jo reizēm zem virspusējiem perēklīšiem var slēpties dziļās endometriozes perēkļi, kas būtu jāizgriež, jo rada sūdzības. Virspusējās endometriozes perēkļus nav iespējams ieraudzīt sonogrāfiski vai magnētiskajā rezonansē.

Tipiskā endometrioze

Tipiskie endometriozes perēkļi var būt 0.5-4 cm lieli un atkarībā no to atrašanās vietas var radīt sāpes mēnešreižu laikā, dzimumdzīves laikā un citos gadījumos. Šādus perēkļus var atrast uz urīnpūšļa, dzemdes saitēm, olnīcas pielipšanas vietā, diafragmas un citur. Vizuāli tie izskatās brūngani melni ar bālganu fibrozi perifērijā.

Tipisko endometriozes perēkļu pamatārstēšana ir laparoskopiska to pilnīga izgriešana (ir pierādīts, ka šādu perēkļu koagulācija jeb “piededzināšana” ir neefektīva un nav mērķtiecīga). Tas var būt laikietilpīgs un sarežģīts process, jo var būt nepieciešama urīnvadu un nervu atbrīvošana no saaugumiem. Pēc to pilnīgas izgriešanas pastāv ļoti mazs risks, ka tie atkārtosies (biežāk veidojas jauni nekā atgriežas vecie). Atkarībā no šo perēkļu izmēra un atrašanās vietas kā arī speciālista pieredzes endometriozes izmeklēšanā, šādus perēkļus ir iespējams diagnosticēt, izmantojot ginekoloģisko sonogrāfiju un magnētisko rezonansi.

Cistiskā endometrioze

Cistiskā endometrioze visbiežāk veidojas olnīcās un veido tā sauktās “šokolādes” cistas. To izmērs var būt lielāks pat par 10cm, un tās var vienlaicīgi atrasties abās olnīcās. Cistas satur tumši brūnu, biezu substanci, kas atgādina šokolādi un veidojas no vecām asinīm, kas krājas cistas iekšpusē. Atkarībā no izmēra un sūdzībām, ko cista rada, izvēles ārstēšanas metode ir laparoskopiska cistas izlobīšana. Ļoti svarīgi ir cik saudzīgi un precīzi tiek veikta operācija, jo no tā atkarīga veselo olnīcas audu saglabāšana, lai varētu palikt stāvoklī. JV klīnikas speciālisti uzskata, ka īpaši svarīga ir olnīcas piestiprināšanās vietas perēkļa izgriešana, lai mazinātu sūdzības un endometriozes atkārtošanās risku kā arī nepieciešamību pēc atkārtotas operācijas. Cistiskā endometrioze ir ļoti labi diagnosticējama gan ar ginekoloģisko sonogrāfiju, gan ar magnētisko rezonansi un to parasti atpazīst visi ārsti, kas izmanto kādu no šīm metodēm.

Gadījumos, ja cista ir mazāka par 3 cm un tā nerada sūdzības, to iespējams novērot un laparoskopisku ārstēšanu atlikt. Tomēr no pieredzes varam teikt, ka kļūda ir ilgstoša maza izmēra (0.5-3 cm) cistu novērošana un “ārstēšana” ar hormonālajiem līdzekļiem, gadījumos kad ir izteiktas sāpes. Šādas mazas cistas ir “mazie vēstneši” par to, ka iespējams pastāv plašāka saslimšana, piemēram, ar dziļās endometriozes perēkļiem, kas sonogrāfijā vai magnētiskajā rezonansē nav redzami.

Dziļā endometrioze

Dziļo endometriozi veido perēkļi, kas var sasniegt pat 5-6 cm izmēru. Tie visbiežāk atrodas aiz dzemdes, ieaug makstī, urīnpūslī, dzemdes saitēs un var iesaistīt pat zarnas sieniņu. Šādi perēkļi praktiski vienmēr izsauc stipras sāpes, un tie var radīt arī vēderizejas un urinācijas traucējumus . Atkarībā no to lokalizācijas, šādus perēkļus var noteikt ginekoloģiskā apskatē spoguļos kā arī bimanuālas izmeklēšanas laikā (ar rokām). Svarīgi, ka ārsts ir pieredzējis šādu pacientu izmeklēšanā. Atkarībā no speciālista pieredzes dziļo endometriozi ir iespējams diagnosticēt ar ginekoloģisko ultrasonogrāfiju un magnētisko rezonansi. Šāda endometriozes veida galvenā ārstēšanas metode ir laparoskopiska ķirurģija, kuras laikā tiek veikta visu perēkļu ekscīzija jeb izgriešana. Ja iesaistīta zarna, var būt nepieciešama arī zarnas daļas izņemšana.

Adenomioze

Adenomioze ir dzemdes sienas endometrioze. Galvenās sūdzības, ko šāda saslimšana rada ir stipra menstruālā asiņošana, sāpes un neauglība. Adenomioze var būt difūza (plaša) un mezglveida (bieži tiek jaukta ar dzemdes miomu). Šādu saslimšanu iespējams diagnosticēt gan ar ginekoloģisko ultrasonogrāfiju, gan magnētisko rezonansi. Jebkāda veida ķirurģiska ārstēšana, gadījumos, kad vēlama dzemdes saglabāšana un tiek plānota grūtniecība, ir ļoti diskutabla. No mūsu pieredzes varam teikt, ka laparoskopiska ķirurģija šādos gadījumos ir sarežģīta un rekomendējama tikai, kad medikamentoza ārstēšana nav efektīva un citāda ārstēšana nav iespējama. Vislabāk laparoskopija pielietojama nodulāras adenomiozes gadījumā, veicot šī perēkļa izgriešanu. Ja grūtniecība vairs netiek plānota un medikamentoza ārstēšana ir nesekmīga vai nav iespējama, rekomendējama laparoskopiska dzemdes izņemšana.

Kā diagnosticēt endometriozi?

Visā pasaulē endometrioze tiek diagnosticēta novēloti, tādēļ ka sūdzības var būt nespecifiskas, izmeklēšana ir nepilnīga un sāpes tiek uzskatītas par “normālu” mēnešreižu sastāvdaļu. Tās simulē citādas, ne ginekoloģiskas saslimšanas, kuru atrašanai, tiek veikti dažādi izmeklējumi, kā arī ginekoloģiskajā sonogrāfijā šī saslimšana ne vienmēr ir atrodama. Rezultātā, endometriozes diagnoze reizēm tiek noteikta pat vairāk nekā 5-7 gadus pēc pirmo sūdzību parādīšanās.

Lai sāktu domāt par iespējamu saslimšanu ar endometriozi, svarīgi izvērtēt pacientes simptomus, to attīstību un raksturu.

Lai arī mūsdienās, lai plānotu operācijas apjomu un to izskaidrotu pacientei, ļoti detalizētu informāciju sniedz klīniskā izmeklēšana, ginekoloģiskā ultrasonogrāfija un magnētiskā rezonanse, kas ļauj ļoti precīzi izvērtēt perēkļu izmēru un lokalizāciju, vienīgais izmeklējums, kas 100% var apstiprināt endometriozes esamību ir diagnostiska laparoskopija un endometriozes histoloģiskā parauga izmeklēšana. Tomēr jāņem vērā, ka ne visi ārsti atpazīst endometriozi, ja tai nav tipiskā izskata (brūngani, sārti perēkļi), piemēram, retrocervikālās endometriozes gadījumā, kad to veido fibrozi un blīvi audi. Šādos gadījumos diagnoze var tikt palaista garām. Lai arī bieži diagnostiska laparokopija tiek izmantota tikai šaubīgos gadījumos, lai precizētu neskaidru diagnozi, ja to veic pieredzējis ginekologs, vienā piegājienā iespējama arī mazāku perēkļu izgriešana.

Izmeklēšanas iespējas:

• Pacientes sūdzību izvērtēšana.
• Ginekoloģiskā izmeklēšana spoguļos – endometrioze var būt redzama maksts sienā, visbiežāk mugurējā velvē.
• Bimanuāla ginekoloģiskā izmeklēšana (ar rokām) – šādi iespējams noteikt iegurņa orgānu novietojumu, kustīgumu, dziļo perēkļu lokalizāciju, kā arī izvērtēt sāpīgos punktus. Reizēm operācijas laikā, lai pārliecinātos, ka viss perēklis ir izņemts, ķirurgs ar pirkstiem pārbauda maksts sienu, lai tā būtu pilnībā brīva un elastīga.
• Ginekoloģiskā ultrasonogrāfija – izmeklējumā iegūstamā informācija ir ļoti atkarīga no speciālista pieredzes endometriozes pacientu izmeklēšanā. Ultrasonogrāfija ir ikdienas praksē bieži pielietota izmeklēšana ar ko ārsti ļoti labi atpazīst olnīcu endometriozes cistas un dzemdes endometriozi (adenomiozi). Tomēr bieži tiek palaisti garām mazāka izmēra dziļie perēkļi, piemēram, retrocervikāli vai uz iegurņa sānu sienām, kas var izraisīt stipras sāpes. Lai arī pasaulē sonogrāfija tiek uzskatīta par precīzāko mazā iegurņa izmeklēšanas metodi, no pieredzes varam teikt, ka dziļās endometriozes sonogrāfiskās izmeklēšanas pieredze Latvijā ir maza. Maldīgs ir uzskats, ka, ja netiek atrasta adenomioze vai olnīcas endometriozes cista, pacientei nevar būt endometrioze.
• Magnētiskā rezonanse – izmeklējumu veic radiologs un tā apraksta kvalitāte ir ļoti atkarīga no speciālista endometriozes aprakstīšanas pieredzes. Šobrīd klīnikā sadarbojamies ar radioloģi, kas, vadoties pēc mūsu pieredzes, sniedz precīzus un informatīvus endometriozes aprakstus, arī dzīļās endometriozes gadījumā.
• Asins izmeklējumi – sievietēm ar endometriozi var būt paaugstināts onkomarķieris CA125, kas ir nespecifisks un tā loma endometriozes diagnostikā ir neskaidra. Mūsdienās tā noteikšana, ja ir aizdomas par endometriozi, netiek rekomendēta.
• Diagnostiskā laparoskopija – precīzākā izmeklēšanas metode, ja to veic pieredzējis speciālists. Tās lielākā priekšrocība ir iespēja vienlaicīgi veikt arī ārstēšanu.

Lai arī pasaulē veiktie pētījumi rāda, ka ginekoloģiskā sonogrāfija un magnētiskā rezonanse ir ar ļoti augstu endometriozes diagnosticēšanas precizitāti, jāatcerās, ka šie pētījumi nāk no centriem, kuriem ir liela un ilgstoša pieredze endometriozes diagnostikā ar ļoti lielu pacientu skaitu, kas nav salīdzināma ar Latvijas centru pieredzi. Gadījumos, kad visi neinvazīvie izmeklējumi ir bez kādas atradnes un citu orgānu patoloģijas ir izslēgtas, rekomendējam veikt diagnostisku laparoskopiju.

Endometrioze un neauglība

Šī brīža pētījumi norāda, ka sievietēm ar endometriozi spontāna grūtniecība iestājas retāk kā sievietēm bez šīs saslimšanas.Spontāna grūtniecības iestāšanās ir iespējama, tomēr vai tas izdosies atkarīgs no tā, cik nopietna ir endometriozes izplatība pacientei.

Minimālas un vieglas endometriozes gadījumā nepieciešams ilgāks laiks, lai paliktu stāvoklī salīdzinājumā ar sievietēm bez endometriozes, kā arī šī iespējamība ir mazāka. Savukārt vidējas un smagas endometriozes gadījumā grūtniecības iestāšanās iespējamība ir mazāka kā minimālas un vieglas endometriozes gadījumā. Novērojumi norāda, ka jo smagāka endometriozes pakāpe, jo grūtāks ceļš līdz grūtniecībai.

Tomēr svarīgi atcerēties, ka starp endometriozi un neauglību nav liekama vienādības zīme. Arī sievietes ar smagas pakāpes neārstētu endometriozi var palikt stāvoklī, tāpēc šis ir ļoti sarežģīts un reizēm psiholoģiski grūti risināms jautājums.

Kāpēc endometrioze rada neauglību?

Skaidra iemesla, kāpēc endometrioze var radīt neauglību nav. Gadījumos, kad endometrioze rada saaugumus, kas blīvi apņem olnīcas un olvadus vai fiksē tās nepareizā pozīcijā, var būt traucēta olšūnas nokļūšana olvadā. Tomēr arī pie normāla orgānu novietojuma, grūtniecība var neiestāties. To iespējams var izskaidrot ar endometriozes radīto hronisko iekaisuma vidi, kas traucē kvalitatīvu olšūnu nobriešanu un apaugļošanos.

Teorijas, kas saistītas ar neauglību:

• Saaugumi
• Zemas kvalitātes olšūnas
• Endometriozes radītais iekaisums traucē normālu olvadu un dzemdes peristaltiku (nepieciešamas koordinētas viļņveida kustības, lai olšūna apaugļotos un nokļūtu dzemdes dobumā)
• Iekaisums saīsina spermatozoīdu dzīves ilgumu un bojā to kvalitāti
• Sievietēm ar endometriozi var būt traucēta ovulācija

Endometriozes ārstēšana sievietēm ar neauglību

Hormonāla terapija

Hormonāla terapija ne vieglas, ne smagas endometriozes gadījumā neuzlabo grūtniecības iestāšanās iespēju tās lietošanas laikā. Ir atsevišķi pētījumi, kas norāda, ka neilgi pēc hormonālas ārstēšanas uzlabojas iespēja palikt stāvoklī. To iespējams skaidrot ar to, ka uz brīdi tiek kavēts iekaisīgais process, kas varētu būt neauglības iemesls.

Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģijas mērķis ir izgriezt visus endometriozes perēkļus, kā arī likvidēt visus saaugumus, kas varētu traucēt grūtniecības iestāšanos. Ir pierādīts, ka adekvāta ķirurģija uzlabo grūtniecības iestāšanās iespēju (gan spontānas grūtniecības iestāšanās, gan mākslīgās apaugļošanas rezultāti ir labāki). Šādu ārstēšanu svarīgi veikt pie ārsta, kas piedāvā pilnīgu endometriozes perēkļu ekscīziju.

Olnīcu endometroīdu cistu (endometriomu) gadījumā ir liela diskusija, par to kad būtu nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Atsevišķi pētījumi norāda, ka cistu, kas lielāka par 3-4cm, izņemšana, krietni uzlabo grūntiecības iestāšanās iespēju. Cistu izņemšana to izlobot vai precīzi izgriežot uzrāda daudz labākus rezultātus kā cistas vienkārša drenēšana un skalošana. Tāpat cistas izņemšana, ļauj uzstādīt histoloģisku diagnozi, kā arī atvieglo olšūnu punkciju, ja nepieciešama mākslīgā apaugļošana.

Tomēr pacientam jāzina, ka cistas izņemšana var samazināt olnīcas rezervi, kas ir būtiska, lai nākotnē plānotu grūtniecību. Tāpēc svarīgi jau pirmajā reizē izvēlēties speciālistu ar lielu pieredzi, lai mazinātu olnīcas bojājuma risku un endometriozes cistas atkārtošanās risku. Ļoti bieži papildus cistas izņemšanai nepieciešama arī sākotnējā perēkļa izņemšana, kas atrodas uz iegurņa sienas un var būt tehniski sarežģīta, jo blakus atrodas uīnvads, iegurņa asinsvadi un nervi.

Ja cista atkārtojas un nepieciešama atkārtota operācija, ļoti palielinās olnīcu bojājuma risks, kas var nopietni apdraudēt grūtniecības iestāšanās iespēju. Tāpēc šādos gadījumos rūpīgi jāpārdomā ieguvumi un riski. Kā alternatīva atkārtošanās gadījumā, iespējama vagināla cistas punkcija un speciāla skalošana, lai sagatavotos mākslīgās apaugļošanas procedūrai.

Mākslīgā apaugļošana

Kā jau iepriekš minēts, endometriozes pacientēm bieži ir apgrūtināta grūtniecības iestāšanās. Arī ķirurģija un medikamentoza ārstēšana ne vienmēr nodrošina spontānas grūtniecības iestāšanos, taču šādos gadījumos tā krietni uzlabo nepieciešamās ārpusķermeņa apaugļošanas rezultātus.

Endometriozes ārstēšana pacientēm ar sāpēm

Endometriozes ārstēšanas mērķis ir mazināt sāpes, atjaunot iesaistīto orgānu funkcijas. Gadījumos ja paciente vēlas palikt stāvoklī, operācija var uzlabot grūtniecības iestāšanās iespēju.

Endometriozes ārstēšanā pieejamas divas metodes – medikamentozā un ķirurģiskā.

Medikamentozā ārstēšana

Gadījumos, kad netiek atrasti izteikti apkārtējo orgānu bojājumi, lielas olnīcu cistas vai arī paciente nevēlas ķirurģisku ārstēšanu, tiek piedāvāta medikamentoza ārstēšana. Tie ir pretsāpju medikamenti, kā arī hormonālie preperāti. To pamatā ir simptomu mazināšana un to lietošanas pārtraukšanas gadījumā sūdzības parādīsies no jauna un tās var pat pastiprināties.

Pretsāpju medikamenti

Kā pirmās izvēles preperāti tiek lietots paracetamols un nesteroīdie pretiekaisuma un pretsāpju līdzekļi (ibuprofēns, diklofenaks u.c.), kas bloķē īpašu hormoniem līdzīgu vielu (prostaglandīnu) veidošanos, kas tālāk rada iekaisumu un sāpes. Lai tie būtu efektīvi, tos jāuzsāk lietot vismaz 24 stundas pirms iespējamās sāpju epizodes (mēnešreizēm), kad vēl nav izveidojušās iekaisuma vielas. Papildus ieguvums, lietojot šos medikamentus, ir mēnešreižu asiņošanas apjoma samazināšanās. Jāatcerās, ka kā jebkuram medikamentam, arī šiem var būt blakusefekti, tādēļ to ilgstoša lietošana nav vēlama.

Šobrīd daudz tiek pētīti sāpju rašanās mehānismi sievietēm ar endometriozi. Dažādi rezultāti liecina, ka ja sākotnēji sāpes veidojas lokāli, tad ilgstoši neārstētas endometriozes gadījumā sāpes var kļūt hroniskas, sāpju sajūta veidojas centrālajā nervu sistēmā un tā ir daudz grūtāk mazināma.

Hormonālie preperāti

Kombinētā orālā kontracepcija (estrogēns + progesterons)

Kombinētā orālā kontracepcija pamatā mazina simptomus – nomācot dabīgo menstruālo ciklu, tā mazina endometriozes perēkļu augšanu. To priekšrocība ir vienkāršā lietošana ar salīdzinoši maziem blakus efektiem. Tāpat svarīgi, ka kombinēto kontracepciju iespējams lietot ilgtermiņā.

Tomēr jāatcerās, ka šāda pieeja ir simptomātiska un endometriozi neārstē. Ja lietošana tiks pārtraukta, atkal parādīsies sūdzības. Svarīgi, ka vairāki pētījumi pierādījuši, ka daļai sieviešu ar endometriozi (aptuveni 20%) slimība progresē arī uz kombinēto preperātu lietošanas fona un ir rezistenta pret šādu ārstēšanu. To iespējams skaidrot ar to, ka endometriozes perēkļi paši savā iekšienē rada augšanai nepieciešamās hormonu svārstības un tādā veidā nav atkarīgi no ārējiem apstākļiem.

Šo preperātu lietošana būtu vēlama gadījumos, kad veikta adekvāta perēkļu izgriešana un šobrīd netiek plānota grūtniecība, jo pierādīts, ka tie samazina endometriozes atkārtošanās risku.

Progesterona preperāti

Līdzīgi kā kombinētā orālā kontracepcija, tie mazina endometriozes radītos simptomus, to darbības mehānisma pamatā ir endometrija perēkļu augšanas nomākšana. Pie šīs grupas pieder arī preperāts dienogest, kas tiek minēts, kā preperāts speciāli endometriozes ārstēšanai. No pieredzes varam teikt, ka tā efekts ir līdzīgs, kā kombinētajai kontracepcijai un pēc tā lietošanas pārtraukšanas simptomi atgriežas.

Šeit minamas arī hormonālās spirāles, kurām var būt ļoti labs efekts adenomiozes gadījumā, kad tā veiksmīgi samazina gan sāpes, gan menstruālās asiņošanas apjomu.

GnRH agonisti

Medikamenti, kas rada menopauzei līdzīgus simptomus un ir ļoti efektīvi sāpju mazināšanā. Šo preperātu pamatā ir mēnešreižu dabīgā hormonālā cikla bloķēšana, kā rezultātā tiek apturēta perēkļu augšana. To lielākais trūkums ir to radītie blakusefekti un tas, ka nav ieteicama šo preperātu ilgstoša lietošana (maksimāli 1 gads ar add-back terapiju), jo tie mazina kaulu blīvumu. Reizēm šo preperātu nozīmējam pirms dziļās endometriozes operācijām, kā arī pēc operācijas, lai mazinātu simptomu atkārtošanās risku, kā arī kā tas norādīts dažādos pētījumos – uzlabotu grūtniecības iestāšanās iespēju. 

Endometriozes ķirurģiska ārstēšana

Laparoskopija ir vienīgā metode, lai precīzi diagnosticētu endometriozi un to histoloģiski (audu izmeklēšana mikroskopā) apstiprinātu. Mūsdienās standarta operācija endometriozes gadījumā ir laparoskopija, jo tā krietni uzlabo vizualizāciju kā arī samazina operācijas komplikāciju riskus. Laparsokopiski iespējams ārstēt sākot no maziem perēklīšiem, līdz plašiem dziļās endometriozes perēkļiem, kad var būt nepieciešama zarnas, urīnpūšla, un citas lokalizācijas perēkļu izgriešana.

Ķirurģiskās operācijas rezultāts ir atkarīgs no speciālista pieredzes šādas saslimšanas ārstēšanā. Tas, ka ārsts vispār veic laparoskopiskas operācijas, nenozīmē, ka viņš ir speciālists endometriozes ķirurģiskā ārstēšanā, kas tiek uzskatīta par vienu no sarežģītākajām ginekoloģiskajām operācijām mūsdienās. No pieredzes varam teikt, ka pirms endometriozes operācijas ir grūti paredzēt tās ilgumu, jo bieži operācijas laikā atrod vairākus perēkļus, kas nav redzami sonogrāfijā vai magnētiskajā rezonansē. Lai rezultāts būtu efektīvs, uzskatām, ka ir jāizgriež visi endometriozes perēkļi, līdzīgi kā tas tiek darīts vadošajos centros pasaulē. Vairāki pētījumi pierādījuši, ka šādu perēkļu vienkārša piededzināšana (koagulācija) nesniedz vēlamo rezultātu un mūsdienās nebūtu pieļaujama kā ārstēšanas metode.

Piemēram, endometriozes cistas gadījumā, tā ļoti bieži ir pielipusi pie iegurņa sienas. Tā kā endometriomas veidošanās mehānisms atšķiras no citādas izcelsems cistām (endometrioma veidojas iespiežoties olnīcas kapsulai no āras uz iekšu), ar vienkāršu cistas izlobīšanu nepietiek. Uzskatām, ka ļoti svarīga ir uz iegurņa sienas esošā, sākotnējā perēkļa pilnīga izņemšana, lai mazinātu iespējamu cistas atkārtošanās risku un novērstu atkārtotas operācijas nepieciešamību. Lai veiktu drošu šādu perēkļu izgriešanu nepieciešamas labas mazā iegurņa anatomijas zināšanas, jo operācijas laikā jāveic rūpīga audu atdalīšana, piemēram, urīnvadu un asinsvadu pilnīga atbrīvošana, kas ikdienišķās ginekoloģiskās operācijas netiek veikta. Iespējams tieši šī iemesla dēļ, ārsti reizēm aprobežojas ar cistas izņemšanu, bet tehniski sarežģīti izņemamos perēkļus atstāj, uzskatot, ka tos iespējams ārstēt ar medikamentiem.

Virspusējo perēkļu laparoskopiska ārstēšana

Tā kā pilnībā nav skaidra šo perēkļu nozīme, un uzskata, ka tie ne vienmēr attīstīsies par tipisku vai kādu citu endometriozi, tiem speciāla ķirurģiska ārstēšana nav nepieciešama. Lai pierādītu endometriozes diagnozi, nepieciešama šo perēkļu izgriešana.

Tipiskās endometriozes laparoskopiska ārstēšana

Lai mazinātu sāpes un uzlabotu sievietes iespēju palikt stāvoklī, nepieciešama visu šo perēkļu izgriešana. Atkarībā no to lokalizācijas, šāda operācija var būt tehniski sarežģīta, jo prasa rūpīgu urīnvadu, asinsvadu un nervu atbrīvošanu, lai veiktu drošu perēkļa izgriešanu. Kā jau minēts iepriekš, šādu perēkļu vienkārša piekoagulēšana (piededzināšana) nav pietiekama, lai tos ārstētu. Šādus perēkļus vislabāk iespējams izgriezt laparoskopiski.

Cistiskās endometriozes laparoskopiska ārstēšana

Vairāki pētījumi pierāda, ka efektīvākā metode ir cistas pilnīga izņemšana. Endometriozas cistas jeb endometriomas izmēram nav nozīmes, pamatārstēšanas metode vienmēr ir laparoskopija un laparotomija mūsdienās endometriozes ārstēšanai nav pieļaujama. Ļoti svarīgi kā tiek veikta cistas izņemšana, jo tās pārāk agresīva izlobīšana var traumēt normālos olnīcas audus un samazināt iespēju palikt stāvoklī. Vienkārša cistas punkcija un kapsulas piededzināšana nav vēlama. Tā pat, kā jau minēts iepriekš, ar cistas izlobīšanu ir par maz. Lai ārstēšana būtu pilnvērtīga, jāveic visu perēkļu izgriešana.

Dziļo endometriozes perēkļu laparoskopiska ārstēšana

Sarežģītākā no endometriozes operācijām, kas prasa rūpīgu sagatavošanos un plānošanu. Šādos gadījumos bieži nepieciešama arī ķirurga un urologa piedalīšanās operācijā, jo var būt nepieciešama zarnas daļas izņemšana vai var būt iesaistīti urīnvadi un urīnpūslis. Operācijas mērķis ir visu endometriozes perēkļu izgriešana. Dziļās endometriozes perēkļi atrodami arī uz diafragmas, tādēļ reizēm nepieciešama arī torakālo ķirurgu palīdzība, lai veiktu pilnīgu ārstēšanu. Kā visa veida endometriozi, arī dziļos perēkļus ārstē, izmantojot laparoskopiju.

Ķirurģiskas ārstēšanas rezultāti

Uzskatām, ka endometrioze ir ķirurģiski ārstējama saslimšana un tā var būt ar ļoti labu efektu, ja veikta adekvāti.

Bieži tiek runāts par endometriozes ārstēšanas centriem, tomēr Latvijā šobrīd tāda nav. Ja par piemēru ņemam Apvienoto Karalisti, tad “JV klīnika” izpilda šāda centra prasības. Tomēr svarīgāks par centru ir speciālists, kas godīgi un profesionāli var sniegt endometriozes ārstēšanu.

“JV klīnikas” speciālisti regulāri apmeklē kongresus un kursus, lai papildinātu savas zināšanas, sekotu līdzi pasaules endometriozes ārstēšanas centru tendencēm un sniegtu labāko iespējamo ārstēšanu sievietēm ar šo saslimšanu. Dr. Jurģis Vītols nesen stažējās Francijas ķirurģijas centrā, kuras vadošie speciālisti ir vieni no dziļās endometriozes ķirurģiskas ārstēšanas pionieriem pasaulē.

Kļūdas ārstēšanā

• Ilgstoša medikamentoza ārstēšana pacientēm ar sāpēm, bez diagnozes histoloģiska apstiprinājuma (piemērs par mazām cistiņām)
• Tipisku perēkļu vienkārša , koagulācija (piededzināšana), lai arī jāveic to izgriešana
• Endometriozes cistu vienkārša drenēšana un koagulācija, bez cistas ārējā apvalka izgriešanas 
• Olnīcas pārspīlēta koagulācija un veselo audu iznīcināšana pēc cistas izņemšanas
• Tiek veikta cistas izlobīšana, bet netiek izņemti citi endometriozes perēkļi
• Netiek atpazīti tipiskie un dziļās endometriozes perēkļi
• Tiek piedāvāta operācija ar griezienu (laparotomija) lielu endometriozes cistu un dziļās endometriozes gadījumā
• Lai ārstētu endometriozi, rekomendē palikt stāvoklī (grūtniecības iestāšanās iespēja pacientēm ar šo saslimšanu ir samazināta)

Kāpēc līdz pareizai endometriozes diagnozei paiet tik ilgs laiks? 

• Endometriozes radītās sūdzības var būt līdzīgas dažādām citām saslimšanām (piemēram, kairināto zarnu sindroms)
• Tā kā sāpes ir bijušas jau kopš mēnešreižu sākšanās, tās tiek uztvertas, kā normālas
• Priekšroka tiek dota ilgstošai medikamentozai ārstēšanai, kas sākotnēji var dot vēlamo efektu (diemžēl endometrioze var progresēt arī uz hormonālo preperātu fona)
• Pastāv uzskats, ka endometriozi vienmēr var diagnosticēt ar ginekoloģiskās sonogrāfijas vai magnētiskās rezonanses palīdzību (vienīgā 100% metode ir diagnostiska laparoskopija pieredzējuša speciālista izpildījumā)
• Endometrioze tiek diagnosticēta, tomēr pastāv uzskats, ka “tik” sarežģītu gadījumu Latvijā nav iespējams izoperēt, tādēļ ķirurģiska ārstēšana tiek atlikta (vienīgā ginekoloģiskā operācija, kas Latvijā netiek veikta ir dzemdes pārstādīšanas operācija)
• Tiek veikta nepilnīga ķirurģiskā ārstēšana, un pacients netiek laicīgi nosūtīts pie cita, endometriozes ārstēšanā pieredzējuša speciālista, lai veiktu visu perēkļu izgriešanu

Pierakstīties konsultācijai

Pierakstīties uz konsultāciju variet zvanot +371 27 835 618

Īsus jautājumus variet uzdot rakstot e-pastu uz endometrioze@jvklinika.lv

Raksts tapis pateicoties Prof. PR Koninckx un citu Eiropas vadošo speciālistu pētījumiem un publikācijām, kā arī vadoties no JV klīnikas ārstu pieredzes.