Dzemdes mioma (fibroma, mezgls) ir visbiežāk sastopamais labdabīgais dzemdes veidojums sievietēm. Ārstēšana nepieciešama gadījumos, kad mezgls rada sūdzības, savukārt īpaši rūpīga ārstēšanas veida izvēle svarīga sievietēm, kas plāno grūtniecību. Mūsdienu pamatārstēšanas metode šādos gadījumos ir laparoskopiska vai histeroskopiska mezgla izņemšana jeb miomektomija. Ja grūtniecība vairs netiek plānota, iespējamas vairākas ārstēšanas metodes kā mezgla embolizācija, medikamentoza ārstēšana vai dzemdes izņemšana (histerektomija). Šajā rakstā apskatīsim laparoskopisku un histeroskopisku miomektomiju, kas ir dzemdi saglabājoša operācija un kuru Dr. Juris Vītols veic jau kopš 1998. gada.
Kādas sūdzības var radīt dzemdes mioma un kad jāveic miomektomija
Miomektomija būtu rekomendējama gadījumos, ja:
- Ir sūdzības par izteiktu asiņošanu mēnešreižu laikā vai netkarīgi no tām
- Ir sāpes, spiediena sajūta un/vai diskomforts vēdera lejas daļā
- Ir urinācijas un/vai vēdera izejas traucējumi
- Mezgls palielinās izmērā
- Ir neizskaidrota neauglība – vairāk kā gadu neiestājas grūtniecība un nav citu noskaidrotu neauglības iemeslu
- Atkārtoti zaudēta grūtniecība (atkārtoti spontāns aborts)
Pastāv mīts, ka nelieli mezgli, kas nedeformē dzemdes dobumu neieteikmē grūtniecības iestāšanos. Tomēr pētījumos pierādīts, ka pat tikai 3cm lielas miomas, kas nedeformē dobumu var būt neauglības un atkārtotu spontānu abortu iemesls. Lai arī pacientei nav sāpju vai izteiktas asiņošanas, mezgls var radīt iekaisīgas pārmaiņas dzemdes sienā, kas var ietekmēt grūtniecības iestāšanos un tās tālāku attīstību.
Svarīgi atcerēties, ka atkarībā no mezgla novietojuma un izmēra iespējami dažādi ar grūtniecību un tās norisi saistīti riski:
- Grūtniecības laikā iespējama mezgla izteikta palielināšanās, kas var radīt stipras sāpes
- Biežāk sastopama nepareiza augļa guļa, kas paaugstina ķeizargrieziena risku
- Biežāk sastopamas placentas piestiprināšanās patoloģijas
- Palielināts spontāna aborta risks
- Palielināts ķeizargrieziena risks
- Palielināts pēcdzemdību asiņošanas risks
Miomu veidi pēc to novietojuma dzemdes sienā
Svarīgāks rādītājs par mezgla izmēru, ir tā novietojums dzemdes sienā, jo tas noteiks sūdzību raksturu, kā arī norādīs kura no ķirurģiskās ārstēšanas metodēm jāizvēlas – laparoskopija vai histeroskopija. Lai aprakstītu dzemdes miomas lokalizāciju, tiek izmantota FIGO (Interantional Federation of Gynecology and Obstetrics) klasifikācija (skatīt nākamo attēlu), kas mezglus iedala 8 tipos, kā arī vienā hibrīdtipā (2-5). Lielisks palīgs, lai noteiktu dzemdes miomu izmēru un to novietojumu ir ginekoloģiskā sonogrāfija. Sarežģītākos gadījumos var būt nepieciešama magnētiskā rezonanse.
0., 1. un 2. tipa mezglu (reizēm arī 3. tipa) gadījumā nepieciešams veikt histeroskopisku mezgla rezekciju. Pārējo tipu gadījumos jāveic laparoskopiska miomu izņemšana, arī hibrīdmezgla gadījumā, kas reizēm maldīgi tiek novērtēts kā histeroskopiski ārstējams.
Gadījumos, ja dzemdē atrodami dažādu tipu mezgli, vienas operācijas laikā iespējams veikt gan laparoskopisku, gan histeroskopisku miomektomiju.
Laparoskopiska miomektomija
Šāda ārstēšanas metode ir zelta standarts 3. līdz 8. tipa un hibrīdmezglu gadījumā. Laparoskopisku miomektomiju veic vispārējā narkozē pa trīs līdz četriem maziem (0.5 – 1cm gari) griezieniņiem vēdera lejasdaļā. Operācija sastāv no vairākiem etapiem, bet svarīgākie no tiem ir mezgla izlobīšana un miomas ložas sašūšana. Lai uzlabotu veiksmīgu dzīšanu, novērstu asiņošanu un mazinātu miomas atkārtošanās risku, īpaši svarīga ir pareizas plaknes atrašana, mezgla izlobīšanas laikā. Nozīmīgākais šīs operācijas etaps ir izņemtā mezgla ložas sašūšana, kas laparoskopiski izdarāma ar teicamiem rezultātiem. Sašūšanas kvalitāti nosaka izvēlētā speciālista laparoskopiskas šūšanas prasmes un pieredze. Dr. Jurģis Vītols tās pierādījis arī Eiropas līmenī, kad 2018.gadā izcīnija uzvaru ESGE (European Society for Gynaecological Endoscopy) Winners programmas ietvarā rīkotajās laparoskopiskas šūšanas sacensībās. Pēc šādas operācijas paciente jau vakarā var ēst un brīvi kustēties, bet nākamajā dienā doties mājās.
Kā jebkurai citai laparoskopiskai operācijai, arī laparoskopiska miomektomija raksturojama ar dažādām priekšrocībām salīdzinājumā ar laparotomisku (vaļēja operācija ar griezienu) mezgla izņemšanu. Laparoskopiskai operācijai ir:
- Mazākas pēcoperācijas sāpes
- Mazāks asinszuduma risks
- Mazāki operācijas un pēcoperācijas komplikāciju riski
- Ātrāka atlabšana un spēja ātrāk veikt ikdienas aktivitātes
- Mazāks saaugumu risks
- Mazāks mezgla atkārtošanās risks
- Labāka vizualizācija
- Labāks kosmētiskais efekts
Maldīgs ir uzskats, ka mezgli, kas lielāki par 6-7 cm nav izoperējami laparoskopiski. “JV klīnikas” speciālisti veiksmīgi ārstē arī mezglus, kas lielāki pat par 10 cm. Nepieciešamības gadījumā laparoskopijas laikā pieejamas dažādas metodes asiņošanas riska samazināšanai, piemēram, asinsvadu īslaicīga klipēšana.
Tomēr arī laparoskopiskai miomektomijai ir savi ierobežojumi un tās pielietojums var nebūt iespējams gadījumos, kad:
- Mezgli ir ļoti lieli (>10-12cm)
- Mezgli ir lieli un to ir daudz (vairāk kā 3-5 mezgli, kas katrs pārsniedz 5-6cm)
Tomēr katrs gadījums jāizvērtē individuāli, jo svarīgāks par mezgla izmēru, ir tā novietojums. Arī mezglus, kas lielāki par 12 cm ir iespējams izoperēt laparoskopiski, ja tie ir novietoti viegli sasniedzamā lokalizācijā.
Grūtniecības plānošana, atrisināšana, kā arī riski pēc miomas operācijas
Viens no laparoskopiskas miomektomijas pēcoperācijas riskiem ir iespējams dzemdes plīsums grūtniecības laikā. Tomēr, ņemot vērā dažādus pētījumus, jāsaka, ka tas ir retāks, kā sievietēm kam iepriekš veikta ķeizargrieziena operācija un tas ir mazāks par 0.5%. Galvenie šī riska mazinošie faktori ir niecīga koagulācijas lietošana un jebkuras mezgla ložas adekvāta sašūšana.
Ieteikumi grūtniecības plānošanai ir individuāli katrā atsevišķā gadījumā. Atkarībā no mezglu izmēriem un skaita, mēs pacientēm rekomendējam izsargāties no grūtniecības iestāšanās vismaz 3 līdz 6 mēnešus pēc operācijas. Par veidu, kā bērniņš nāks pasaulē jālemj pēc operācijas. Maldīgs ir uzskats, ka vaginālas dzemdības nav ieteicamas, ja mezgla izņemšanas laikā atvērts dzemdes dobums, jo tas palielina plīsumu risku. Kā vairākos pētījumos pierādīts, dzemdes dobuma atvēršanai un plīsuma riskam nav saistības. Galvenais faktors ir pareiza ložas sašūšana un minimāla koagulācija. Pēc ļoti lielu un vairāku mezglu izņemšanas, grūtniecību rekomendējam atrisināt ar plānotu ķeizargrieziena operāciju.
Lielu un ātri augošu mezglu gadījumā, pastāv risks, ka tas var būt ļaundabīgs. Šobrīd nav pārliecinošas metodes, kas ļautu pirms operācijas precīzi paredzēt mezgla dabu. Jaunām sievietēm šāds risks ir minimāls. Uzmanība jāpievērš sievietēm neilgi pirms menopauzes un menopauzē, kam konstatēts ātri augošs mezgls. Šādos gadījumos miomektomija nav rekomendējama un jāveic histerektomija.
Histeroskopiska miomektomija
Histeroskopiska mezgla rezekcija (izgriešana) veicama nultā, pirmā un otrā miomas tipa mezgliem (reizēm arī trešā tipa), un nepieciešama jau neliela izmēra mezgliem. Tie bieži rada sūdzības, kas visbiežāk ir stipra menstruālā asiņošana vai grūtniecības neiestāšanās.
Operācija norit īslaicīgā anestēzijā, kad caur dzemdes kaklu tās dobumā ievada speciālu instrumentu ar ko vizuālā kontrolē veic mezgla izgriešanu. Mezglu rezekcijai, kas ir lielāki par 3-4 cm, reizēm nepieciešamas divas vai pat vairākas operācijas, lai izņemtu visus tā audus, jo histeroskopiju, lai mazinātu operācijas riskus, nerekomendē veikt ilgāk par vienu stundu vienā reizē. Pēc operācijas dzemdes dobumā bieži ievietojam speciālu gēlu, lai mazinātu saaugumu veidošanos. Paciente var doties mājās jau operācijas dienas vakarā.
Rekomendācijas pēc dzemdes miomas izņemšanas
Gan pēc lielu mezglu histeroskopiskas, gan laparoskopiskas miomektomijas, it īpaši, ja laparoskopiski atvērts dzemdes dobums, četru līdz sešu nedēļu laikā pēc operācijas rekomendējam veikt diagnostisku histeroskopiju, lai atklātu un novērstu iespējamus saaugumus. Tos iespējams uzreiz šķelt, lai tie nākotnē nekavētu grūtniecības veiksmīgu iestāšanos.
“JV klīnikas” speciālisti var lepoties ar lielāko pieredzi Latvijā dzemdes miomu laparoskopiskā un histeroskopiskā mezglu izņemšanā. Šāda veida ārstēšana nodrošina labāku pēcoperācijas periodu un mazina iespējamos operācijas riskus. Lai rezultāts būtu efektīvāks un veiksmīgāks, aicinām veikt savlaicīgu diagnostiku un, nepieciešamības gadījumā, ārstēšanu.
Par dzemdes miomu, vai un kā nepieciešams to ārstēt, kā arī par citiem ginekoloģiskiem jautājumiem “JV klīnikā” konsultē Dr. Juris Vītols un Dr. Jurģis Vītols.
Īsus interesējošus jautājumus iespējams uzdot e-pastā – mioma@jvklinika.lv
