Эндометриома или эндометриоидная киста является одним из наиболее часто встречающихся видов эндометриоза. Дальнейшие действия после обнаружения эндометриомы зависят от характера жалоб, которые она может вызывать — например, боли и бесплодие. Научные методические рекомендации подчеркивают, что если у пациентки нет жалоб, кисты размером менее 3 см оперировать не нужно.
Если жалоб нет, в каких случаях кисту все же необходимо оперировать?
Несмотря на то, что эндометриома легко диагностируется в гинекологической ультрасонографии, необходимо помнить, что единственным способом подтверждения этого диагноза является забор образца тканей, например, во время лапароскопии, который далее исследуется микроскопически для определения какого именно вида это киста.
Но даже если у женщин нет болей, бесплодия, существуют отдельные случаи, в которых киста все же должна быть прооперирована.
Лечение эндометриом хирургическим путем желательно, если их размер более 3-4 см (рекомендации варьируются в зависимости от различных методических указаний). Чем больше размер кисты, тем более выраженно она разрушает нормальные ткани яичника, и тем тяжелее в ходе операции сохранить нормальные и полноценно функционирующие ткани яичника.
Также эндометриомы должны быть прооперированы, чтобы избежать необходимость срочной операции в случае разрыва кисты или ее воспаления, а также, чтобы исключить наличие злокачественного заболевания, если ультрасонографическая находка является подозрительной или киста быстро увеличивается в размере.
В случаях, когда обнаружена эндометриоидная киста, важно также исключить наличие возможного глубокого эндометриоза, поскольку он может мешать работе других органов. Например, проблемы со стулом могут быть связаны с эндометриозом кишечника, а нарушения в работе почек могут появиться, если очаг эндометриоза сдавливает мочевыводящие пути – к сожалению, жалобы появляются только после длительного периода.
Если у пациентки нет жалоб, хирургическое лечение было бы желательно:
- Если размер кисты более 3 см
- Киста стремительно увеличивается в размере
- Если ультрасонографическая находка не убедительно характерна для эндометриомы
- Чтобы исключить злокачественное заболевание
- Чтобы устранить возможное прогрессирование процесса эндометриоза
- Если по причине эндометриоза нарушается работа других органов (сдавливание кишки, мочеточника)
Что делать, если обнаружена эндометриома и есть жалобы?
В случаях, когда у женщины есть жалобы, необходимо лечение, которое вначале может быть медикаментозным, если пациентка пока не желает делать операцию. Если хирургическое лечение откладывается, за кистой необходимо продолжать наблюдать под руководством опытного специалиста, а также следить за возможным развитием жалоб. Даже на фоне гормональной терапии, если такая назначена, и после искусственного оплодотворения, очаги эндометриоза могут прогрессировать.
Хотя гормональная терапия может быть эффективной в случае болей, лечить проблему бесплодия таким образом не возможно – только если принято решение проводить искусственное оплодотворение, что допустимо без предварительного хирургического лечения маленьких кист (<3cm). В случаях, когда медикаментозная терапия не эффективна, необходимо подумать о хирургическом лечении — при правильном проведении оно эффективно не только для устранения болей, но и способно увеличить вероятность наступления естественной беременности.
Планируя хирургическое лечение, особое внимание необходимо обратить как на жалобы пациентки, так и на тщательное обследование, чтобы уточнить возможное распространение эндометриоза и необходимый объем операции. Если у женщины обнаружена маленькая эндометриоидная киста, но есть выраженные боли, есть основания полагать, что истинной причиной болей будет какой-то другой очаг эндометриоза, который может быть сложно обнаружить путем ультрасонографической диагностики. Таким образом, чтобы хирургическое лечение было эффективным, необходимо полное удаление как кисты, так и всех других особо глубоких очагов. Удаление только кисты может уменьшить жалобы лишь временно. Оставшиеся очаги могут не только вызывать боль, но и прогрессировать. В таком случае будет необходима повторная операция, которая может сильно осложняться ненужным риском развития осложнений.
Пациенткам с жалобами хирургическое лечение необходимо:
- Если есть боли и медикаментозная терапия не эффективна (вне зависимости от размера кисты)
- Пациентка не желает или не переносит медикаментозное лечение
- Чтобы увеличить возможность наступления естественной беременности
- Чтобы устранить возможное прогрессирование эндометриоза
- Чтобы облегчить процедуру искусственного оплодотворения
Хирургическое лечение
Некоторым женщинам с эндометриозом на каком-то этапе жизни будет необходима операция, поскольку медикаменты могут вызывать побочные эффекты, не давать желаемого результата (примерно у 25% женщин медикаментозное лечение не эффективно), эндометриоз нарушает функцию других органов или женщина не хочет медикаментозное лечение. Хирургическое лечение дает хороший эффект как в снижении болей, так и в улучшении фертильности, если операция проведена в полном объеме, с удалением всех очагов эндометриоза уже в ходе первой операции. Наилучший эффект как в уменьшении болей, так и в улучшении фертильности, хирургическое лечение дает молодым пациенткам, которые оперируются по причине эндометриоза впервые, поэтому очень важно найти опытного специалиста по лечению эндометриоза.
Аргументы, почему желательно хирургическое лечение эндометриомы и эндометриозных очагов:
- Уменьшение боли
- Улучшение фертильности на 50%
- Облегчение пункции IVF
- Снижение риска воспаления после пункции
- Снижение риска повреждения ооцитов содержимым эндометриомы
- Уменьшение возможности возникновения острых ситуаций
Аргументы, почему хирургическое лечение кисты и очагов не желательно:
- Возможен риск повреждения яичника (несмотря на то, что снижается количество полученных в ходе процедуры искусственного оплодотворения фолликулов, фертильность у прооперированных и не прооперированных женщин примерно одинакова)
- В ходе операции возможно повреждение соседних органов, образование послеоперационного сращения.
В каких случаях необходимость хирургического лечения эндометриомы необходимо тщательно взвесить?
Для достижения желаемого результата, важен опыт специалиста в полном удалении очагов эндометриоза. В случаях, когда такого опыта у специалиста нет, операцию проводить нежелательно и необходимо послушать мнение другого, более опытного специалиста.
К сожалению, очаги эндометриоза и кисты могут появляться повторно. Риск повторного появления эндометриом даже в случае успешно проведенной операции остается ~5-10%. Если сразу после операции не планируется беременность, возможность рецидива возможно сильно снизить назначением после хирургии длительной гормональной терапии.
Особо опасны повторные операции эндометриоидных кист яичника для женщин, желающих решить проблему бесплодия, для пациенток с двусторонними эндометриоидными кистами, а также для женщин старше 38 лет. Известно, что повторные операции могут значительно снизить естественный резерв фолликулов и помешать наступлению беременности даже путем искусственного оплодотворения.
Сложное решение необходимо принять в случаях, если была удалена только киста, но остались очаги и боли. Если было проведено только удаление кисты, после операции яичники могут прилипнуть к не удаленным очагам и во время повторной операции, разделяя сращение, существует большой риск травмировать кровоснабжение яичника, несмотря на отсутствие кисты. Поэтому, чтобы сохранить молодым женщинам здоровые яичники, иногда при повторных операциях очаги, находящиеся рядом с яичниками, необходимо оставить, чтобы не потерять функцию яичника или даже сам яичник.
Перед операцией важно предупредить пациентку о возможном повреждении яичников, такой риск особенно повышен в случае повторных операций. По этой причине важно обсудить с пациенткой планы относительно беременности. Если сразу беременность не планируется, в отдельных случаях необходимо взвесить возможность заморозки яйцеклеток, увеличивая таким образом возможность наступления беременности в будущем.
Мы считаем, что одним из ответов для достижения наилучшего эффекта лечения у женщин с жалобами является одна адекватная операция с первичным удалением по возможности всех очагов.
В данный момент нет единственного универсального ответа как уменьшить боли, связанные с эндометриозом. Для контроля этого заболевания необходим комплексный долгосрочный подход, а также диета и правильный образ жизни. Также абсолютно ясно, что большую роль играет адекватно проведенная хирургическая операция, после которой следует длительное медикаментозное лечение (если не планируется беременность). Необходимо принимать во внимание, что части женщин будет необходимо искусственное оплодотворение, чтобы решить вопрос возможного бесплодия.
Необходимо запомнить:
- Длительные боли во время менструаций, особенно, если со временем они все усиливаются, не являются нормой. В таких случаях необходимо выяснить причину боли.
- Если у женщины маленькая эндометриоидная киста, но существуют ярко выраженные боли, существует большая вероятность того, что будут обнаружены и глубокие очаги эндометриоза.
- Если есть жалобы, необходимо удаление и кисты, и всех очагов.
- Эндометриоз может быть прогрессирующим заболеванием, поэтому, если есть боли и медикаментозное лечение их не устраняет, длительно откладывать операцию нельзя – это может только осложнить заболевание и создать дополнительные риски.
- Лечение эндометриоза должно быть комплексным и длительным. Этот комплекс включает в себя хирургию, медикаментозное лечение, соблюдение диеты, физическую активность, психологическую поддержку, лечение бесплодия и другие действия.
- Если есть жалобы, наилучшие результаты хирургического лечения могут быть достигнуты у молодых пациенток, которые еще не подвергались операциям.
- Повторная операция малоэффективна для улучшения фертильности. Эффективной она будет в случае болей, хотя и не всегда, что объясняется хроническим развитием болей в ходе прогрессирования эндометриоза.
Записаться на консультацию можно по телефону +371 27 835 618
Bопросы вы можете задать по эл. почте endometrioma@jvklinika.lv
